Zawiadomienie o skutkach choroby zawodowej

Prawo

praca

Kategoria

zawiadomienie

Klucze

choroba zawodowa, decyzja, formularz, informacje, instytucje, lekarz orzecznik, pracodawca, skutki choroby zawodowej, zawiadomienie, zdrowie, świadczenia

Zawiadomienie o skutkach choroby zawodowej jest dokumentem informującym pracownika i pracodawcę o konsekwencjach choroby zawodowej. Wystawiane jest w sytuacji, gdy badania medyczne potwierdzają związek pomiędzy stanem zdrowia pracownika a wykonywaną przez niego pracą. Obejmuje informacje dotyczące ewentualnego związku przyczynowo-skutkowego, propozycje działań zaradczych oraz konsekwencje prawne dla obu stron.

Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienia na odwrocie. Wysłać bez pisma przewodniego.

Nazwa i adres pracodawcy, u któregopowstała choroba zawodowa pracownika:

ZAWIADOMIENIE O SKUTKACHCHOROBY ZAWODOWEJ

Adresaci:

Nr decyzji o stwierdzeniu chorobyzawodowej 2023/05/123

Numer identyfikacyjny REGONpracodawcy: 123456789

Województwo:Mazowieckie

Data decyzji o stwierdzeniu chorobyzawodowej: 2023-05-12

NIE WYPEŁNIAĆ

1. Jan Kowalski 2. M 3. 1980-03-15

4. ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

5. Przewlekłe zapalenie oskrzeli 0.

5a. Pozycja w wykazie chorób zawodowych 12

6. Orzeczono czasową niezdolność do pracy                 4.                                NIE/TAK na ile dni 30

7. Orzeczono czasowe ograniczenie zdolności do pracy (czasowo przeniesiono nainne stanowisko pracy)                               NIE/TAK na ile dni 0

8. Stwierdzono stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu                           NIE/TAK w wysokości 0%

8a. Wypłacono jednorazowe odszkodowanie                             NIE/TAK w wysokości 0 zł

8b. Przyznano świadczenia wyrównawcze z tytułu stałego lub długotrwałegouszczerbku na zdrowiu spowodowanego chorobą zawodową                               NIE/TAK

9. Przyznano rentę z tytułu częściowej/całkowitej niezdolności do pracyspowodowanej skutkami choroby zawodowej                               NIE/TAK

9a. Przyznano rentę szkoleniową                          NIE/TAK na okres 0 miesięcy

9b. Przyznano rentę okresową                          NIE/TAK na okres 0 miesięcy

9c. Przyznano rentę stałą                             NIE/TAK

10. Stwierdzenie choroby zawodowej dotyczy emeryta                               NIE/TAK

2023-05-20                      Anna Nowak

*)Niepotrzebne skreślić.

Zawiadomienie o skutkach choroby zawodowej jest istotnym dokumentem, który reguluje sytuację pracownika dotkniętego tym problemem. Ważne jest, aby zarówno pracownik, jak i pracodawca mieli świadomość swoich praw i obowiązków w tego typu przypadkach. W razie pojawienia się choroby zawodowej, należy zawsze postępować zgodnie z procedurami i skonsultować się z odpowiednimi instytucjami.