Zawiadomienie o wypadku

Prawo: praca
Kategoria: zawiadomienie
Klucze: dokumenty, poszkodowany, potwierdzenie, wypadek, zawiadomienie, zgłoszenie, świadek

Zawiadomienie o wypadku to oficjalny dokument, który służy do zawiadomienia odpowiednich organów o powstaniu sytuacji, w której doszło do wypadku. Zawiera szczegółowe informacje dotyczące miejsca, czasu oraz okoliczności zdarzenia. Jest to ważny dokument, który ma na celu zgłoszenie incydentu w celu podjęcia dalszych działań i ewentualnej analizy sytuacji.

Jan Kowalski ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 15.10.2023

ul. Słoneczna 2, 01-002 Warszawa

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Zawiadomienie o wypadku*

Informuję, że Pani/Pan**

Anna Nowak ul. Polna 3, 02-003 Warszawa

uległa/uległ** wypadkowi w dniu 10.10.2023 r., który nastąpił w następujących okolicznościach:

Poszkodowana przewróciła się na schodach w budynku firmy, w wyniku czego doznała złamania nogi.

W wyniku wypadku poszkodowany zmarł/doznał urazu**

* wzór zawiadomienia o wypadku, które składa świadek wypadku, członek rodziny itp.

** niepotrzebne skreślić

Strona | 1

Złamanie prawej nogi.

Świadkami powyższego wypadku są:

Piotr Wiśniewski ul. Leśna 4, 03-004 Warszawa Kierownik Działu Kadr

Maria Zielińska ul. Miedziana 5, 04-005 Warszawa Specjalista ds. BHP

Potwierdzeniem zaistniałego wypadku są następujące dokumenty:

Zdjęcie RTG, Zaświadczenie lekarskie, Protokół powypadkowy.

Jan Kowalski

Strona | 2

W zawiadomieniu o wypadku zawarte są kluczowe informacje, które mogą posłużyć do ustalenia odpowiedzialności za zaistniałą sytuację oraz podjęcia odpowiednich działań prewencyjnych. Bardzo istotne jest rzetelne wypełnienie dokumentu, aby zachować ważność zgłoszenia i umożliwić właściwą reakcję organów w sytuacji wypadku.