Zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego

………………………… ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 2024-03-15

(Szpital Specjalistyczny im. dr. Jana Nowaka)

Sąd Rejonowy w Warszawie

Wydział Rodzinny i Nieletnich

Sygn. akt. III RN 1234/24

III RN 1234/24

Zawiadomienie

o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego na podstawie art. 23 ust. 1 / art. 24 ust. 1* ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego

1. ul. Szpitalna 1, 01-002 Warszawa

(Szpital Specjalistyczny im. dr. Jana Nowaka)

zawiadamia, że w dniu 2024-03-14 o godz. 15:30 został(a):

1) przyjęta(-ty) do szpitala psychiatrycznego*

2) wycofał(a) zgodę na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego*

Pani*: Anna Kowalska

(Anna Kowalska)

90010112345

zamieszkała(-y) w: ul. Polna 23/4, 02-003 Warszawa (ul. Polna 23/4, 02-003 Warszawa)

2. Osoba przyjęta jest/nie* jest ubezwłasnowolniona częściowo/całkowicie/brak danych*.

3. Osoba sprawująca opiekę faktyczną, jeżeli dotyczy: Jan Kowalski

ul. Polna 23/4, 02-003 Warszawa

(Jan Kowalski, ul. Polna 23/4, 02-003 Warszawa)

4. Przedstawiciel ustawowy, jeżeli dotyczy: brak

brak

(brak, brak)

5. Adam i Nowak lekarza decydującego o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego lub zatrzymaniu w tym szpitalu bez zgody:Adam Nowak

6. Adam i Nowak innego lekarza albo psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego, jeżeli dotyczy: Maria Wiśniewska

7. Pacjent zagraża bezpośrednio:

1) swojemu życiu;

2) życiu lub zdrowiu innych osób*.

Uzasadnienie:

Pacjentka wykazywała zachowania agresywne i autoagresywne.

Wymagała natychmiastowej hospitalizacji.

Stwarzała zagrożenie dla siebie i otoczenia.

8. Adam i Nowak ordynatora/lekarza kierującego oddziałem*, zatwierdzającego przyjęcie:

Adam Nowak

Adam Nowak

(Adam, Nowak i podpis kierownika Szpital Specjalistyczny im. dr. Jana Nowaka)

*) Odpowiednie zakreślić.