Zawiadomienie o wypadku

Prawo: praca
Kategoria: zawiadomienie
Klucze: dokument, formularz, informacja, potwierdzenie, uraz, wypadek, zawiadomienie o wypadku, świadek

Zawiadomienie o wypadku jest dokumentem służącym do powiadomienia właściwych organów o zaistnieniu wypadku. W jego treści zawarte są informacje dotyczące miejsca, czasu oraz okoliczności zdarzenia. Dokument ten ma na celu zgłoszenie zdarzenia i zainicjowanie procesu postępowania w sprawie wypadku.

........................................................ ..............................., dnia 15.03.2024 r.

Jan Kowalski ul. Polna 12, 34-100 Wadowice

.....................................................

ul. Kwiatowa 22, 00-999 Warszawa

..............................................................

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Zawiadomienie o wypadku*)

Informuję, że Pan Anna Nowak

ul. Słoneczna 4, 87-600 Grudziądz

............................................................................................................................................

uległ wypadkowi w dniu 10.03.2024 r., który nastąpił w następujących okolicznościach:

Pani Anna Nowak, przechodząc przez jezdnię na oznakowanym przejściu dla pieszych, została potrącona przez samochód osobowy marki Ford Fiesta, koloru czerwonego, o numerach rejestracyjnych WX 12345, kierowany przez Pana Adama Zielińskiego.

............................................................................................................................................

W wyniku wypadku poszkodowany doznał urazu: złamanie nogi prawej.

.............................................................................................................................................

Świadkami powyższego wypadku są:

1. Maria Wiśniewska ul. Lipowa 5, 87-600 Grudziądz

2. Piotr Malinowski ul. Brzozowa 7, 87-600 Grudziądz

Potwierdzeniem zaistniałego wypadku są następujące dokumenty:

1. Notatka policyjna nr 123/2024

2. Zaświadczenie lekarskie z dnia 10.03.2024 r.

..........................................................

*) wzór zawiadomienia o wypadku, które składa świadek wypadku, członek rodziny itp.

**) niepotrzebne skreślić

Zawiadomienie o wypadku stanowi ważny krok w procedurze dochodzeniowej i może posłużyć jako podstawa do wszczęcia dalszych działań. Dlatego ważne jest, aby zostało ono sporządzone rzetelnie i kompleksowo, uwzględniając wszystkie istotne szczegóły.