Deklaracja wyboru świadczeniodawcy

DEKLARACJA WYBORU świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy w zakresie koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami

UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami.

I. Dane osobowe

Kod oddziału wojewódzkiego 1. Dane osoby dokonującej wyboru (świadczeniobiorcy): Narodowego Funduszu Zdrowia¹⁾

07

Kowalski

Jan

98031201234 (płeć: M M/K)

Adres zamieszkania:

/ ul. Kwiatowa 12 01-234 Warszawa

-

Warszawa mazowieckie

Polska 123-456-789

Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)

/ ul. Polna 3 87-654 Wrocław

-

Wrocław dolnośląskie

Polska 987-654-321

2. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego: ^{3), 4)}

Nowak Anna

- -

75061512345 K

Objaśnienia:

¹⁾ Wypełnić w przypadku dokonania wyboru. Określając kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, należy podać kod oddziału wojewódzkiego właściwego ze względu na siedzibę świadczeniodawcy (01 – Dolnośląski, 02 – Kujawsko-Pomorski, 03 – Lubelski, 04 – Lubuski, 05 – Łódzki, 06 – Małopolski, 07 – Mazowiecki, 08 – Opolski, 09 – Podkarpacki, 10 – Podlaski, 11 – Pomorski, 12 – Śląski, 13 – Świętokrzyski, 14 – Warmińsko-Mazurski, 15 – Wielkopolski, 16 – Zachodniopomorski).

²⁾ Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji w rozumieniu art. 5 pkt 23 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.) – numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu art. 52 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

³⁾ Wyboru w imieniu osób niepełnoletnich bądź innych osób, dla których ustanowiony został opiekun, dokonują osoby pełnoletnie będące ich przedstawicielami ustawowymi.

⁴⁾ Wypełnić w przypadku, gdy dane są inne niż wyszczególnione w części 1.

II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację:

1. Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

2. Oświadczam, że zostałam(-łem) poinformowana(-ny) o tym, że moje dane osobowe zbierane przez Mazowiecki oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ul. Marszałkowskiej 123 są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

2023-10-27 podpis osoby deklarującej podpis opiekuna(jeśli dotyczy)

III. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami

1. Deklaruję wybór:

Uniwersytecki Szpital Kliniczny

2. Jest to wybór świadczeniodawcy po raz po raz dokonywany w roku bieżącym:⁵⁾ pierwszy kolejny

2023-10-27 podpis osoby deklarującej podpis opiekuna (jeśli dotyczy)

Uniwersytecki Szpital Kliniczny

Objaśnienie:

⁵⁾ Właściwe zakreślić znakiem „x”.

IV. Rezygnuję z wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami.

2023-10-27 podpis osoby deklarującej podpis opiekuna (jeśli dotyczy)

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Uniwersytecki Szpital Kliniczny

POUCZENIE Informacja dla wypełniającego deklarację

1. Możliwe jest wybranie tylko jednego świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy w zakresie koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami.

2. Złożenie deklaracji wyboru do kolejnego ośrodka koordynującego realizujący program pilotażowy unieważnia poprzedni wybór.