Deklaracja wyboru świadczeniodawcy

Załącznik nr 2

 

 

 

WZÓR

DEKLARACJA WYBORU

świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy w zakresie

kompleksowej opieki specjalistycznej nad świadczeniobiorcami leczonymi

z powodu otyłości olbrzymiej KOS-BAR

UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami.

 

I. Dane osobowe

1. Dane świadczeniobiorcy:

Kod oddziału

wojewódzkiego

Narodowego

Funduszu

Zdrowia¹⁾

 

 

 

07

 

Kowalski

Jan

98051201234 - 12-05-1998

(płeć M/K) (data urodzenia: dzień-miesiąc-rok)

Adres zamieszkania:

ul. Kwiatowa 12/4 01-234 Warszawa

 

Polska 555-444-333

Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):

ul. Polna 22/6 02-345 Warszawa

 

Polska 666-777-888

2. Dane dotyczące opiekuna prawnego:³⁾

Nowak Anna

75022812345 - 28-02-1975

(data urodzenia: dzień-miesiąc-rok)

Objaśnienia:

1) Wypełnić, określając kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia; należy podać kod oddziału wojewódzkiego właściwego ze względu na siedzibę świadczeniodawcy: (01 – Dolnośląski, 02 – Kujawsko-Pomorski, 03 – Lubelski, 04 – Lubuski, 05 – Łódzki, 06 – Małopolski, 07 – Mazowiecki, 08 – Opolski, 09 – Podkarpacki, 10 – Podlaski, 11 – Pomorski, 12 – Śląski, 13 – Świętokrzyski, 14 – Warmińsko-Mazurski, 15 – Wielkopolski, 16 – Zachodniopomorski).

2) Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji w rozumieniu art. 5 pkt 23 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.) – numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu art. 52 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

3) Wypełnić w przypadku, gdy dane są inne niż wyszczególnione w części 1.

II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację:

1. Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

2. Oświadczam, że zostałam(-łem) poinformowana(-ny) o tym, że moje dane osobowe zbierane przez Narodowy Fundusz Zdrowia są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, oraz o obowiązku podania danych, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia do nich poprawek, a także o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

24.05.2024 Jan Kowalski podpis

III. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy kompleksowej opieki specjalistycznej nad świadczeniobiorcami leczonymi z powodu otyłości olbrzymiej KOS-BAR, zwany „programem pilotażowym”.

Deklaruję wybór:

Centrum Medyczne "Zdrowie"

24.05.2024 Jan Kowalski podpis

Centrum Medyczne "Zdrowie"

ul. Warszawska 1, 00-001 Warszawa

1234567890

IV. Rezygnuję z wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy

24.05.2024 Jan Kowalski podpis

Szpital Specjalistyczny nr 1 ul. Szpitalna 2, 00-002 Warszawa 123456789

Przychodnia Lekarska "Eskulap" ul. Lekarska 3, 00-003 Warszawa 987654321

POUCZENIE

Informacja dla wypełniającego deklarację

Możliwe jest wybranie tylko jednego świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy