Zgoda na leczenie zachowawcze
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zgoda
- Klucze
koszt znieczulenia, koszty leczenia, leczenie stomatologiczne, stan zdrowia, utrzymanie higieny, zakres leczenia, zgoda na leczenie zachowawcze
Zgoda na leczenie zachowawcze jest dokumentem, który upoważnia lekarza do prowadzenia pacjenta krok po kroku przez proces leczenia zachowawczego. Poprzez podpisanie zgody pacjent wyraża zgodę na zaplanowane leczenie oraz jego ewentualne modyfikacje. Jest to ważny krok w procesie terapeutycznym, który pozwala lekarzowi działać zgodnie z najlepszymi praktykami medycznymi i zapewnić pacjentowi właściwą opiekę.
Zgoda na leczenie zachowawcze1
..............................................Anna Kowalska 87051212345
Ja, niżej podpisany(-a) Anna Kowalska, wyrażam zgodę na leczenie zachowawcze u mnie/u mojego syna/mojej córki/mojego podopiecznego Jan Kowalski w zakresie poniżej opisanym przez lekarza stomatologa Maria Nowak.
Zgoda ta obowiązuje do momentu jej odwołania w formie pisemnej.
Leczenie zachowawcze będzie obejmować następujące zęby: 11, 21, 36.
1. Zostałem poinformowany(-a) o aktualnym stanie uzębienia i konieczności podjęcia leczenia w opisanym wyżej zakresie. Wszystko zostało mi wyjaśnione i wszystko zrozumiałem(-am).
2. Poinformowałem(-am) lekarza o stanie mojego zdrowia i przyjmowanych lekach w formie pisemnej. Oświadczenie o stanie zdrowia stanowi załącznik nr 1 do niniejszej zgody.
Załączono oświadczenie:
O stanie zdrowia osoby niepełnoletniej TAK/NIE
O stanie zdrowia osoby dorosłej TAK/NIE
Zgoda na sedację TAK/NIE
3. Po omówieniu wszystkich możliwych sposobów leczenia i związanego z nimi ryzyka zdecydowałem(-am) się na zaproponowane leczenie.
4. Leczenie chirurgiczne, endodontyczne, protetyczne oraz implantologiczne wymaga osobnej zgody dla każdego nowego leczenia.
5. Rozumiem, że zakres leczenia może różnić się od zaplanowanego, jeżeli w trakcie wynikną nieprzewidywalne okoliczności, zwłaszcza rozszerzenie leczenia zachowawczego o leczenie endodontyczne. Wyrażam wówczas zgodę na dokonanie korekty planu leczenia i kosztów zgodnie z obowiązującym cennikiem.
6. Przyjmuję do wiadomości, że zaproponowane leczenie wykonywane jest zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej i według najlepszej wiedzy lekarskiej.
7. Poinformowano mnie, że warunkiem powodzenia leczenia jest utrzymywanie prawidłowej higieny jamy ustnej, pełna sanacja całego uzębienia i zgłaszanie się do okresowych badań według zaleceń lekarza, jednak nie rzadziej niż co 6 miesięcy.
8. Stwierdzam, że odpowiedzi udzielone na wszystkie moje pytania dotyczące leczenia, a także możliwych powikłań i alternatywnych sposobów leczenia (włącznie z zaniechaniem leczenia) były dla mnie zrozumiałe i zostały udzielone w sposób wyczerpujący.
Nie zgłaszam żadnych pytań, wątpliwości czy dodatkowych wyjaśnień TAK/NIE
...................................................................................................................................
9. Leczenie wykonane będzie z najwyższą starannością i przy zachowaniu najwyższych standardów. Leczenie w zakresie wyżej opisanym nie obejmuje elementów niezwiązanych bezpośrednio z wykonaniem tegoż leczenia, np. innych wypełnień, złamania zęba lub jego części, leczenia endodontycznego, jeżeli nie było wykonywane wraz z wypełnieniem zęba, rozchwiania zębów, późnych zmian w miazdze zęba itp.
10. Wyrażam zgodę na znieczulenie miejscowe i nie znam żadnych przeciwwskazań do jego wykonania.
Całkowity koszt leczenia bez kosztów leków wraz z wypełnieniem/uzupełnieniem protetycznym opisanym wyżej wynosi 500 zł, słownie: pięćset złotych.
1 Zgoda na leczenie zachowawcze nie musi być wyrażona pisemnie. Przedstawiony wzór jest wynikiem przedstawienia, jaka może być treść takiej zgody, jeżeli chcemy, by miała ona formę pisemną. Jednak zgoda na leczenie zachowawcze może być zgodą ustną, dorozumianą, która wynika z poddania się pacjenta czynnościom leczniczym związanym z leczeniem zachowawczym.
Zostałem również poinformowany, że zakres leczenia może ulec zmianie i może być powiększony, co spowoduje podwyższenie kosztów, jeżeli w trakcie leczenia okaże się, iż ząb i jego korona musiały być uzupełnione w większym zakresie niż przewidywany w niniejszej zgodzie. W takim przypadku zobowiązuję się pokryć koszty wynikłe z większego zakresu leczenia i wyrażam na niego zgodę.
W załączeniu:
ankieta zdrowia pacjenta dorosłego/nieletniego TAK/NIE
oświadczenie przedstawiciela ustawowego pacjenta/opiekuna prawnego pacjenta TAK/NIE
zgoda na sedację TAK/NIE
zgoda na przetwarzanie danych TAK/NIE
oświadczenia dotyczące udzielania informacji i dokumentacji medycznej TAK/NIE
Anna Kowalska [PIECZĄTKA] Jan Kowalski
24.10.2023 Warszawa
Anna Kowalska
24.10.2023 Warszawa
Podsumowując, Zgoda na leczenie zachowawcze jest kluczowym dokumentem upoważniającym lekarza do świadczenia pacjentowi wszechstronnej opieki medycznej. Poprzez podpisanie zgody pacjent potwierdza swoją świadomość i akceptację planu leczenia, co zapewnia klarowność i przejrzystość w relacji lekarz-pacjent.