Zgoda na leczenie zachowawcze

ZGODA NA LECZENIE ZACHOWAWCZE

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Kowalska

Nr PESEL pacjenta: 95051212345

Adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

OŚWIADCZAM, ŻE:

1. Zostałam(-em) poinformowana(-ny):

– o rodzaju zabiegu i przewidywanym czasie jego trwania;

– o możliwych sposobach znieczulenia;

– o możliwych do osiągnięcia efektach zabiegu w moim przypadku

i przewidywanym wyniku leczenia;

– o możliwości wystąpienia następstw związanych z zabiegiem;

– o przewidywanym przebiegu gojenia, w tym że powodzenie samego zabiegu, jak

i okres gojenia są niemożliwe do przewidzenia w indywidualnym przypadku –

uzyskałam(-em) jednak informacje o statystycznej możliwości ich wystąpienia.

2. Udzielone mi informacje dotyczące planowanego leczenia, związanego z nim

ryzyka i możliwości wystąpienia powikłań są dla mnie jasne i nie budzą żadnych

wątpliwości.

3. Miałam(-em) możliwość zadawania pytań dotyczących planowanego leczenia

i z prawa tego skorzystałam(-em) – uzyskałam(-em) odpowiedzi, które są dla

mnie zrozumiałe i jasne.

4. Nie zataiłam(-em) i nie pominęłam(-ąłem) istotnych informacji o moim stanie

zdrowia, przebiegu dotychczasowego leczenia, przyjmowanych lekach oraz braku

ciąży – mam świadomość, że zatajenie takich informacji może spowodować

negatywne konsekwencje w zakresie mojego zdrowia.

5. Nie potrzebuję więcej czasu na podjęcie decyzji w przedmiocie wyrażenia zgody

na wskazane powyżej działanie.

2023-10-27

2023-10-27

(data, podpis pacjenta)

(data, podpis lekarza dentysty

udzielającego informacji)

OŚWIADCZAM, ŻE:

1. Wyrażam zgodę na wykonanie planowanego zabiegu.

2. Wyrażam zgodę na wykonywanie dokumentacji radiologicznej i fotograficznej w toku

leczenia.

3. Akceptuję podane mi koszty wykonania leczenia w wysokości 500 zł.

2023-10-27

(data, podpis pacjenta)