Zgoda na leczenie protetyczne

Zgoda pacjenta na leczenie protetyczne

..............................................Jan Kowalski 85031201234

Zgodnie z art. 32–35 ustawy z 6 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 1997 r. poz. 1266 ze zm.) wyrażam zgodę na leczenie protetyczne przez lekarza dentystę Anna Nowak.

Rozpoznanie oraz planowany i zaakceptowany przez Pacjenta projekt uzupełnień protetycznych:.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ząb Procedura lecznicza Koszt procedury Uwagi

Łącznie

1. Oświadczam, że zostałem(-am) pouczony(-a) o wszelkich okolicznościach, ryzyku związanym z odmową zgody na rekomendowane świadczenia.

2. Oświadczam, że udzieliłem(-am) pisemnie aktualnych informacji co do mojego stanu zdrowia zgodnie z:– ankietą zdrowia stanowiącą załącznik do niniejszej zgody TAK/NIE– ankietą zdrowia w dokumentacji pacjenta (bez zmian) TAK/NIE– nie znam żadnych przeciwwskazań medycznych TAK/NIE

3. O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić pisemnie lekarza prowadzącego. Przyjmuję do wiadomości, że ww. dane są danymi poufnymi.

4. Wyrażam zgodę na wykonywanie dokumentacji radiologicznej oraz fotograficznej podczas zabiegów i po założeniu uzupełnień protetycznych.

5. Każdy etap dotyczący estetyki pracy, tj. dobór koloru, kształtu i ustawienia zębów uzupełnienia protetycznego zostanie przeze mnie zatwierdzony jako zgodny z moimi oczekiwaniami przez złożenie podpisu. Jeżeli po tym fakcie chciałbym(-abym) dokonać zmian w kolorze lub formie uzupełnienia, zobowiązuję się do pokrycia kosztów z tym związanych.

6. Stwierdzam, że odpowiedzi udzielone na wszystkie pytania dotyczące leczenia, a także możliwych powikłań i alternatywnych sposobów leczenia (włącznie z zaniechaniem leczenia) były dla mnie zrozumiałe i zostały udzielone w sposób wyczerpujący.

7. Wiem, że mogę odwołać zgodę na leczenie, wówczas zobowiązuję się pokryć koszty wszystkich etapów pracy protetycznej do czasu odwołania zgody na leczenie. Odwołanie zgody musi nastąpić pisemnie i liczy się od dnia doręczenia go lekarzowi prowadzącemu. W sytuacji gdy w trakcie prowadzonego leczenia protetycznego odwołam moją zgodę lub zrezygnuję, zobowiązuję się pokryć wszelkie dotychczas poniesione koszty przez Gabinet Stomatologiczny "Zdrowy Uśmiech".

8. Oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany(-a) o celu i konieczności oraz możliwości leczenia protetycznego zęba/zębów, a także o istocie zabiegu i normalnych następstwach zabiegu oraz o możliwości wystąpienia powikłań i ewentualnej konieczności dodatkowego leczenia.

9. Oświadczam, że powyższe zasady przeczytałem(-am) i zrozumiałem(-am), uzyskałem(-am) również wszelkie wyjaśnienia dotyczące leczenia w moim przypadku. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o alternatywnych możliwościach leczenia, ich wadach, zaletach i ryzyku z nimi związanym, z zaniechaniem leczenia włącznie. Miałem(-am) możliwość swobodnego zadawania pytań i uzyskałem(-am) dodatkowe wyjaśnienia.

10. Rozumiem, że tak jak w przypadku wszystkich procedur ogólnomedycznych i stomatologicznych, pozytywne efekty leczenia nie są zagwarantowane.

11. Przyjmuję do wiadomości, że podczas zabiegu mogą wystąpić nowe okoliczności, które należy uwzględnić i dlatego może zaistnieć konieczność zmiany koncepcji planowanego wcześniej leczenia (zmiany metody leczenia lub poszerzenia lub zmniejszenia zakresu). Dlatego w przypadku konieczności zmiany koncepcji leczenia wyrażam żądanie kontynuowania leczenia przy uwzględnieniu nowych okoliczności, a w przypadku konieczności poszerzenia zabiegu zobowiązuję się do pokrycia związanych z tym kosztów zastosowanych procedur i zużytych dodatkowych materiałów.

12. Zobowiązuję się do stosowania skutecznej higieny jamy ustnej oraz do wizyt kontrolnych według zaleceń lekarza.

13. Rozumiem, że wyżej opisane zaakceptowane i zaplanowane leczenie odnosi się wyłącznie do aktualnego stanu mojego zdrowia i uzębienia. W przypadku zwłoki w leczeniu protetycznym lub jego przerwania w trakcie mogą zmienić się warunki mojego zdrowia i uzębienia, m.in. mogą nastąpić minimalne samoistne przesunięcia zębów, które uniemożliwiają wykorzystanie wcześniej przygotowanych materiałów i prac protetycznych. Zwłoka lub przerwa w leczeniu powoduje, że wszystkie prace będą musiały być wykonane od początku. W przypadku zwłoki lub przerwania leczenia z przyczyn leżących po mojej (Pacjenta) stronie, zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonanych wcześniej prac oraz ponownego leczenia protetycznego. W takiej sytuacji biorę pełną odpowiedzialność za negatywne konsekwencje przerwania przeze mnie rozpoczętego leczenia protetycznego.

14. Zostałem(-am) pouczony(-a) o wszelkich okolicznościach i ryzyku związanym z brakiem zgody na rekomendowany zakres leczenia.

15. Akceptuję plan leczenia protetycznego wraz z wyceną, która stanowi załącznik do niniejszej zgody.

16. Akceptuję koszty i wynagrodzenie za ww. leczenie i zobowiązuję się je zapłacić:I rata – 50% kwoty w dniu rozpoczęcia leczenia;II rata – 50% kwoty w dniu przymiarki/w dniu oddania pracy/przed jej oddaniem.

17. Niniejszym, zgodnie z art. 32 ustawy z 6 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 1997 r. poz. 1266 ze zm.) oraz art. 9 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r. poz. 52 ze zm.), wyrażam zgodę na wykonanie leczenia protetycznego wskazanego przez (imię i nazwisko lekarza) Anna Nowak.

..............................................................................podpis lekarza

..............................................................................Jan Kowalski, 2024-03-15 Warszawapodpis pacjenta / opiekuna prawnego / przedstawiciela ustawowego pacjenta

........................................................................................Jan Kowalski, 2024-03-15 Warszawapodpis pacjenta, który ukończył 16 lat

Informacja:1. Każda strona ma zostać podpisana przez pacjenta w czytelny sposób.2. Pacjent wpisuje datę i miejscowość osobiście.3. Pacjent osobiście wypełnia ankietę zdrowia, dane dotyczące stanu zdrowia i leków oraz przeciwwskazań i obaw.4. Jeżeli jest to pacjent nieletni, dołączamy oświadczenie przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego.

INFORMACJE DLA PACJENTA DOTYCZĄCE LECZENIA PROTETYCZNEGO

Istota leczenia

Leczenie protetyczne pozwala na odtworzenie utraconych zębów lub zniszczonych struktur zęba. Pozwala to na uzyskanie zbliżonych do naturalnych warunków zgryzowych i zapobiega zmianom, które następują w wyniku utraty zębów lub zmniejsza ich następstwa. Zabiegi te mają na celu odtworzenie funkcji i estetyki uzębienia. Utracone struktury mogą być odbudowane przy użyciu: koron, licówek, wkładów koronowo-korzeniowych, uzupełnień protetycznych opartych na implantach, mostów (uzupełnienia stałe), protez (uzupełnienia ruchome) lub protez kombinowanych (protezy ruchome połączone z uzupełnieniami stałymi za pomocą zasuw, zatrzasków, rygli lub koron teleskopowych). Uzupełnienia stałe są trwale zamocowane w ustach Pacjenta, uzupełnienia ruchome powinny być wyjmowane przez Pacjenta w celu wykonania zabiegów higienicznych oraz na czas nocnego odpoczynku.

Zaniechanie leczenia protetycznego skutkuje pochyleniem zębów otaczających lukę. Skutkiem tego jest zmiana osi obciążenia zęba, co powoduje jego przeciążenie, utrudnia zabiegi higieniczne oraz zwiększa ryzyko choroby przyzębia. Ząb znajdujący się nad lub pod luką (dotyczy to zębów górnych i dolnych) ulega biernemu wyrzynaniu. Powoduje to zaburzenia zgryzowe, utrudnia późniejsze leczenie protetyczne oraz zwiększa ryzyko utraty tego zęba. Obecność braków zębowych powoduje nierównomierny rozkład sił generowanych w czasie żucia – przeciążenie istniejącego uzębienia. Objawami przeciążenia mogą być pęknięcia koron lub korzeni, rozchwianie zębów, recesja dziąseł oraz dolegliwości ze stawu skroniowo-żuchwowego. Zaniechanie leczenia protetycznego może wiązać się z trwałą zmianą wyglądu estetycznego dolnego odcinka twarzy – zaburzenie proporcji twarzy, pogłębienie bruzd nosowo-wargowych, bruzdy bródkowo-wargowej oraz przebudową stawu skroniowo-żuchwowego. Wieloletnie zaniechanie wykonania odbudowy protetycznej utrudnia (a czasem wręcz uniemożliwia) uzyskanie zadowalających efektów estetycznych i funkcjonalnych oraz wiąże się z trudniejszym i dłuższym okresem adaptacji do uzupełnień protetycznych. Zaniechanie leczenia wiąże się z większym ryzykiem powikłań przyszłego leczenia oraz wymaga dodatkowych bardzo specjalistycznych i kosztownych zabiegów medycznych.

Przygotowanie do leczenia protetycznego: integralną częścią leczenia jest wstępna kontrola i ewentualne leczenie zachowanego uzębienia. Przygotowanie polega na:– kontrolnym badaniu RTG,– ewentualnym leczeniu próchnicy lub chorób miazgi (leczenie kanałowe),– ewentualnym usunięciu zębów niekwalifikujących się do leczenia,– usunięciu złogów nazębnych,– wprowadzeniu odpowiednich nawyków higienicznych.

Niekiedy dodatkowo konieczne jest przedprotetyczne leczenie chirurgiczne (wycięcie przerośniętej błony śluzowej, wyrównanie kości wyrostka), a także leczenie ortodontyczne.

Leczenie protetyczne może wymagać zdjęcia dotychczas użytkowanych koron, mostów lub wkładów koronowo-korzeniowych, zanim lekarz będzie mógł wykonać nowe uzupełnienie protetyczne. Należy liczyć się z tym, że jest to procedura nieodwracalna i najczęściej łączy się ze zniszczeniem uzupełnienia stałego. W trakcie zabiegu lekarz przecina lub zbija koronę/most z zęba. Powoduje to dyskomfort, a w trakcie zabiegu może dojść do:– ukruszenia zęba lub materiału znajdującego się pod koroną,– złamania zęba,– zwichnięcia zęba,– usunięcia zęba rozchwianego,– nieumyślnego uszkodzenia miazgi, co prowadzi do konieczności leczenia kanałowego.

Wymienione powikłania mogą powodować zmianę koncepcji pracy protetycznej lub wykonanie dodatkowych czynności, co podwyższa koszt leczenia.

Korony

Wykonanie korony protetycznej łączy się z koniecznością oszlifowania zęba – zostanie on pomniejszony o grubość, jaką będzie zajmowała przyszła korona – jest to zabieg nieodwracalny. W czasie szlifowania może dojść do obnażenia miazgi, wtedy konieczne będzie przeprowadzenie leczenia kanałowego i ewentualnie zastosowanie wkładu koronowo-korzeniowego. Po oszlifowaniu pobierany jest wycisk, następuje dobranie koloru przyszłej korony. Ząb zostanie zaopatrzony koroną tymczasową, która na jednej z kolejnych wizyt zostanie zastąpiona ostateczną koroną wykonaną w laboratorium protetycznym. Jeżeli korona wykonana jest na żywym zębie, z czasem może dojść do jego obumarcia – konieczne będzie przeprowadzenie leczenia kanałowego, co łączy się z naruszeniem korony i koniecznością jej wymiany na nową. Korony protetyczne mogą być również osadzane na implantach.

Wkłady koronowo-korzeniowe

Wykonanie wkładu koronowo-korzeniowego zalecane jest w przypadku znacznego zniszczenia korony zęba. Niezbędne jest przeprowadzenie leczenia kanałowego. Część materiału wypełniającego kanał zostanie usunięta i zastąpi ją struktura wkładu, na bazie którego zostanie odbudowany również zrąb korony. Zależnie od metody leczenia wkład koronowo-korzeniowy może być osadzony na tej samej wizycie lub konieczne będzie pobranie wycisku i wkład wykonany w laboratorium protetycznym zostanie osadzony na kolejnej wizycie. Podczas usuwania materiału wypełniającego kanał istnieje ryzyko perforacji (przedziurawienia) ściany korzenia – konieczny będzie wtedy zabieg zamknięcia perforacji, a w razie niepowodzenia – ekstrakcja zęba. Po wykonaniu wkładu koronowo-korzeniowego przystępuje się do wykonania korony protetycznej lub mostu.

Implanty zębowe

To tytanowe elementy zastępujące korzeń brakującego zęba, umieszczone bezpośrednio w kości. Górna część widoczna w dziąśle stanowi podstawę nośną dla uzupełnienia protetycznego imitującego ząb (korona) lub jest filarem uzupełnienia stałego (mostu) lub uzupełnienia ruchomego, które pozwalają na znaczne odtworzenie warunków zgryzowych po utracie lub braku zęba/zębów. Wszczepienie implantu jest zabiegiem chirurgicznym i niekiedy wymaga dodatkowego leczenia i przygotowania chirurgicznego. Implantacja wymaga odrębnych wyjaśnień i odrębnej zgody Pacjenta.

Most

Odbudowę tę wykonuje się w celu odbudowy utraconego zęba lub zębów. Sztuczna korona zęba dowieszona jest pomiędzy zębami własnymi Pacjenta ograniczającymi miejsce brakującego zęba. Zęby te, tzw. filary, wymagają oszlifowania (przygotowania pod korony protetyczne) lub wykonania wkładów koronowo-korzeniowych, a następnie oszlifowania pod korony. Reasumując, aby odbudować brak 1 zęba konieczne jest wykonanie 3-elementowej odbudowy – 2 zęby filarowe oraz przęsło mostu składają się na koronę odbudowującą utracony ząb. Może istnieć konieczność wykonania rozleglejszych (wielopunktowych) mostów w zależności od ilości i rozmieszczenia braków zębowych. Niebezpieczeństwo powikłań jest takie samo jak przy wykonywaniu koron protetycznych lub wkładów koronowo-korzeniowych. Filarem dla mostu może być również implant.

Mosty adhezyjne

W celu uniknięcia konieczności szlifowania często zdrowych tkanek zęba, w przypadku pojedynczych braków zębowych, szczególnie w odcinku przednim, można zastosować system mostów adhezyjnych, które przy użyciu materiału kompozytowego są przytwierdzane do powierzchni językowych (wewnętrznych) zębów sąsiednich po ich wcześniejszym wytrawieniu. Most adhezyjny może się odkleić w przypadku słabych warunków klinicznych lub w sytuacji nieprzestrzegania zaleceń dotyczących obciążania mechanicznego. Zła higiena jamy ustnej może prowadzić do próchnicy w miejscach bezpośrednio przylegających do mostu adhezyjnego.

Proteza

W zależności od ilości brakujących zębów wykonywane są protezy całkowite (kiedy Pacjent nie ma własnych zębów) lub częściowe (kiedy zachowana jest część uzębienia). W zależności od wskazań leczniczych i sugestii Pacjenta proteza może być wykonana z różnych materiałów: akrylu metalu i akrylu; acetalu; nylonu. Proteza może utrzymywać się jedynie poprzez kontakt z błoną śluzową (proteza osiadająca) lub wykorzystywać zachowane zęby – przenosząc na nie część działających sił – proteza szkieletowa. Niezależnie od typu protezy ich wykonanie wymaga kilku wizyt. Po oddaniu gotowej protezy mogą wystąpić dolegliwości bólowe, któr