Zgoda na leczenie protetyczne

Zgoda pacjenta na wykonanie licówek

...............................................

Anna Kowalska 87051201234

Zgodnie z art. 32–35 ustawy z 5.12.1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2021 r. poz. 790 ze zm.) wyrażam zgodę na leczenie protetyczne przez lekarza dentystę Jan Nowak.

Planowany, zaakceptowany przez pacjenta projekt licówek:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

1. Oświadczam, że zostałem(-am) pouczony(-a) o wszelkich okolicznościach oraz ryzyku związanym z odmową zgody na rekomendowane świadczenia.

2. Oświadczam, że udzieliłem(-am) pisemnie aktualnych informacji co do mojego stanu zdrowia zgodnie z:

– ankietą zdrowia stanowiącą załącznik do niniejszej zgody TAK/NIE

– ankietą zdrowia w dokumentacji pacjenta (bez zmian) TAK/NIE

– nie znam żadnych przeciwwskazań medycznych TAK/NIE

3. O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić pisemnie lekarza prowadzącego. Przyjmuję do wiadomości, że ww. dane są danymi poufnymi.

4. Wyrażam zgodę na wykonywanie dokumentacji radiologicznej oraz fotograficznej podczas leczenia i po założeniu licówek.

5. Każdy etap dotyczący estetyki pracy, tj. dobór koloru, kształtu i ustawienia zębów, zostanie przeze mnie zatwierdzony podpisem jako zgodny z moimi oczekiwaniami. Jeżeli po tym fakcie chciałbym(-abym) dokonać zmian w kolorze lub formie licówek, zobowiązuję się do pokrycia kosztów z tym związanych.

6. Stwierdzam, że odpowiedzi udzielone na wszystkie moje pytania dotyczące leczenia, a także możliwych powikłań i alternatywnych sposobów leczenia (włącznie z zaniechaniem leczenia) były dla mnie zrozumiałe i zostały udzielone w sposób wyczerpujący.

7. Wiem, że mogę odwołać zgodę na leczenie, wówczas zobowiązuję się pokryć koszty wszystkich etapów pracy do czasu odwołania zgody na leczenie. Odwołanie zgody musi nastąpić pisemnie i liczy się od dnia doręczenia go lekarzowi prowadzącemu.

8. Oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany(-a) o celu i konieczności oraz możliwości wykonania licówek na zęba(-y), a także o istocie zabiegu i normalnych następstwach zabiegu oraz o możliwości wystąpienia powikłań i ewentualnej konieczności dodatkowego leczenia.

9. Oświadczam, że powyższe zasady przeczytałem(-am) i zrozumiałem(-am), uzyskałem(-am) również wszelkie wyjaśnienia dotyczące leczenia w moim przypadku. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o alternatywnych możliwościach leczenia, ich wadach oraz zaletach. Miałem(-am) możliwość swobodnego zadawania pytań i uzyskałem dodatkowe wyjaśnienia.

10. Zobowiązuję się do stosowania skutecznej higieny jamy ustnej oraz do wizyt kontrolnych według zaleceń lekarza.

11. Rozumiem, że wyżej opisane zaakceptowane i zaplanowane leczenie odnosi się wyłącznie do aktualnego stanu mojego zdrowia i uzębienia. W przypadku zwłoki lub przerwania leczenia w tracie mogą zmienić się warunki mojego zdrowia i uzębienia, m.in. mogą nastąpić minimalne samoistne przesunięcia zębów, które uniemożliwiają wykorzystanie wcześniej przygotowanych materiałów i prac protetycznych. Zwłoka lub przerwa w leczeniu powoduje, że wszystkie prace będą musiały być wykonane od początku. W przypadku zwłoki lub przerwania leczenia z przyczyn leżących po mojej (Pacjenta) stronie, zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonanych wcześniej prac oraz ponownego leczenia. W takiej sytuacji biorę pełną odpowiedzialność za negatywne konsekwencje przerwania przeze mnie rozpoczętego leczenia.

12. W przypadku różnic między rekomendowanym a zaakceptowanym/wybranym przez Pacjenta zakresem leczenia, oświadczam, że zostałem(-am) pouczony(-a) o wszelkich okolicznościach i ryzyku związanym z brakiem zgody na rekomendowany zakres leczenia.

13. Akceptuję plan leczenia wraz z wyceną – planem leczenia, która stanowi załącznik do niniejszej zgody.

14. Niniejszym, zgodnie z art. 31–35 ustawy z 5.12.1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2017 r. poz. 125) oraz art. 15–19 ustawy z 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2016 r. poz. 186 ze zm.), wyrażam zgodę na wykonanie licówek wskazanej w niniejszej zgodzie przez Jan Nowak.

....................................

[PODPIS] [PIECZĄTKA]

...............................................................

[PODPIS] 2023-10-27 Warszawa

Informacja:

1. Każda strona ma zostać podpisana przez pacjenta w czytelny sposób.

2. Pacjent wpisuje [DATA] i [MIEJSCOWOŚĆ] osobiście.

3. Pacjent osobiście wypełnia ankietę zdrowia, dane dotyczące stanu zdrowia i leków oraz przeciwwskazań i obaw.

INFORMACJA DLA PACJENTA

Licówki

Są uzupełnieniami estetycznymi, mocowanymi do zębów na powierzchniach wargowych lub policzkowych w postaci cienkich płatków porcelanowych. Pozwalają m.in. na: zakrycie estetycznych niedoskonałości, korektę estetyczną kształtu zęba poprzez jego wydłużenie, skrócenie, poszerzenie lub zwężenie, odbudowę częściowo utraconego zęba, korektę położenia zęba w łuku (w przypadku niewielkich nieprawidłowości w postaci wychylenia lub rotacji zęba), zamknięcie szpar między zębami, a także zmianę koloru. Założenie licówek wiąże się z koniecznością oszlifowania zewnętrznej powierzchni korony zęba na grubość licówki i cementowania – jest to zabieg nieodwracalny. Ryzyko i procedura jest podobna jak w przypadku koron.

Ryzyko związane z leczeniem protetycznym i powikłania

1. W czasie szlifowania może dojść do obnażenia miazgi, wtedy konieczne będzie przeprowadzenie leczenia kanałowego i ewentualnie zastosowanie wkładu koronowo-korzeniowego, co wiąże się z dodatkowymi kosztami.

2. Jeżeli licówka wykonana jest na żywym zębie, z czasem może dojść do jego obumarcia – konieczne będzie przeprowadzenie leczenia kanałowego, co łączy się z naruszeniem licówki i koniecznością jej wymiany na nową.

3. Zła higiena jamy ustnej może powodować stany zapalne, może również prowadzić do próchnicy.

4. Zmiana koloru własnego zęba może spowodować wrażenie, że osadzona na nim licówka porcelanowa zmieni odcień.

Przeciwwskazania do założenia licówki pełnoceramicznej

Do najczęstszych przeciwwskazań założenia licówek pełnoceramicznych zalicza się:

– wady zgryzowe;

– zbyt małą ilość szkliwa;

– bruksizm, inaczej zgrzytanie zębami;

– niewystarczającą higienę jamy ustnej;

– zęby o niewielkich rozmiarach;

– braki zębowe w odcinkach bocznych uzębienia, które nie zostały uzupełnione;

– ząb bardzo zniszczony bądź z rozległymi wypełnieniami;

– ząb leczony kanałowo;

– próchnica;

– choroby dziąseł;

– obgryzanie paznokci;

– duża skłonność do próchnicy.

Zalecenia po zabiegu założenia licówki pełnoceramicznej

Po wykonanym zabiegu nałożenia licówek pełnoceramicznych należy przez 2 tygodnie unikać picia barwiących napojów, takich jak: herbata, kawa, napoje energetyczne, wino, sosy, takie jak pomidorowy, curry, sojowy, owoce leśne kolorowe, gazowane napoje i słodycze. Trzeba bowiem pamiętać, iż czasami się zdarza, że na granicy przejścia między licówką a szkliwem pojawiają się odbarwienia. Nie powinno się również gryźć twardych kawałków jedzenia, aby uniknąć uszkodzenia licówek.

Należy dbać o higienę zębów i jamy ustnej, gdyż próchnica może pojawiać się również na zębach z licówkami. Zęby należy myć miękką szczoteczką (zwykłą pastą z fluorem) co najmniej 2 razy dziennie, używać nitki dentystycznej i płynu do płukania ust. Na wizyty kontrolne u dentysty należy się zgłaszać co pół roku. Sugerowane jest także systematyczne usuwanie kamienia i osadu na zębach w celu utrzymania doskonałego ich wyglądu. Należy również co 12 miesięcy poddać je lekkiej renowacji w celu zapewnienia ich gładkości i blasku (licówki kompozytowe).

Możliwe powikłania

Powikłania po założeniu licówek występują dość rzadko. Wiążą się one głównie z odklejeniem lub ukruszeniem licówki. Dzieje się tak głównie z powodu uszkodzenia mechanicznego, spowodowanego np. ugryzieniem twardego pokarmu.

Zapoznałem(-am) się z informacją dotyczącą licówek

[PODPIS] [PIECZĄTKA]

[PODPIS] 2023-10-27 Warszawa

AKCEPTACJA / UWAGI

Mock-up

Kształt Kolor Wykonanie Estetyka

Akceptuję

Nie akceptuję

Proszę wypełnić – przy wybranej pozycji zaznaczyć "X" – akceptuję lub nie akceptuję.

Sugerowane przez pacjenta zmiany:

.....................................................................................................................

[PODPIS] [PIECZĄTKA]

[PODPIS] 2023-10-27 Warszawa

AKCEPTACJA PRACY

Przymiarka

Kształt Kolor Wykonanie Estetyka

Akceptuję

Nie akceptuję

Proszę wypełnić – przy wybranej pozycji zaznaczyć "X" – akceptuję lub nie akceptuję.

Sugerowane przez pacjenta zmiany:

.....................................................................................................................

[PODPIS] [PIECZĄTKA]

[PODPIS] 2023-10-27 Warszawa

AKCEPTACJA PRACY

Praca ostateczna przed końcowym jej oddaniem

Kształt Kolor Wykonanie Estetyka

Akceptuję

Nie akceptuję

Proszę wypełnić – przy wybranej pozycji zaznaczyć "X" – akceptuję lub nie akceptuję.

[PODPIS] [PIECZĄTKA]

[PODPIS] 2023-10-27 Warszawa