Karta badania lekarskiego

Prawo

medyczne

Kategoria

karta

Klucze

badania pomocnicze, badanie przedmiotowe, diagnoza, karta badania lekarskiego, konsultacje specjalistyczne, leczenie, lekarz, narząd słuchu, narząd wzroku, pacjent, wiad chorobowy, wyniki

Karta badania lekarskiego jest dokumentem zawierającym informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, wyników badań oraz zaleceń lekarza. Zawiera szczegółowe dane medyczne niezbędne do określenia diagnozy i planu leczenia. Weryfikuje również historię chorób oraz przyjmowanych leków, co stanowi istotne informacje dla kontynuacji opieki zdrowotnej.

(Przychodnia Lekarska "Zdrowie")

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

Data badania2023-10-26

1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ

Jan Kowalski                                                            2023-10-26

Mężczyzna

98051201234                                                             2023-10-26

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

zameldowania: ul. Polna 23, 12-345 Miasto

Pracownik biurowy

2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU

Wstępne badanie lekarskie

Okresowe badanie lekarskie

Badanie kontrolne

Badanie po chorobie

Badanie sanitarno-epidemiologiczne

Badanie profilaktyczne

Badanie kierowców

Badanie wysokościowe

3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA

Badanie podmiotowe

Lp. Podstawowe problemy zdrowotne TAK NIE Uwagi

1. Bóle głowy                         TAK    NIE    Sporadyczne

2. Złamanie ręki w dzieciństwie          TAK    NIE    Zrost prawidłowy

3. Skręcenie kostki                    TAK    NIE    W pełni sprawny

4. Brak omdleń                       TAK    NIE

5. Nadciśnienie tętnicze              TAK    NIE    Leczony farmakologicznie

6. Alergia na pyłki                     TAK    NIE    Objawy sezonowe

7. Cukrzyca typu II                     TAK    NIE    Dieta, leki

8. Astma oskrzelowa                 TAK    NIE    Inhalator doraźnie

9. Choroba wrzodowa                TAK    NIE    W remisji

10. Refluks żołądkowo-przełykowy  TAK    NIE    Dieta

11. Zapalenie zatok                  TAK    NIE    Przewlekłe

12. Migrena                          TAK    NIE    Sporadycznie

13. Bezsenność                       TAK    NIE    Problemy z zasypianiem

14. Zawroty głowy                   TAK    NIE    Rzadko

15. Hospitalizacja z powodu zapalenia płuc TAK    NIE    2020 rok

16. Leczenie ortodontyczne            TAK    NIE    Aparat stały

17. Uczulenie na penicylinę          TAK    NIE

B. Badanie przedmiotowe

Lp. Narząd (układ) Brak zmian Opis

                                           patologicznych

1. Budowa ciała prawidłowa       X        

1.1. Głowa symetryczna            X        

1.2. Blizny pooperacyjne na brzuchu  X        Po wyrostku robaczkowym

1.3. Ruchomość stawów prawidłowa    X        

1.4. Brak asymetrii                X        

2. Tarczyca niepowiększona        X        

3. Układ oddechowy:           X        

     - Brak szmerów                             .................................................................

4. Układ krążenia              X        

4.1. Miarowy                       X        

4.2. Tony czyste                    X        

4.3. Tętno 70/min                    X        

4.4. RR 120/80                     X        

5. Brzuch miękki, niebolesny      X        

5.1. Brak bolesności              X        

5.2. Brak przepuklin             X        

5.3. Wątroba niepowiększona      X        

6. Układ ruchu                  X        

6.1. Badanie kończyn górnych:   X        

6.1.1. Siła mięśni prawidłowa      X        

6.1.2. Chwytność prawidłowa        X        

6.1.3. Brak ograniczenia ruchomości:  X        

            a) Stawy barkowe           ......................................................

            b) Stawy łokciowe          ......................................................

            c) Stawy nadgarstkowe  .................

Podsumowując, karta badania lekarskiego jest kluczowym dokumentem medycznym, odzwierciedlającym stan zdrowia pacjenta i historię jego leczenia. Zawiera istotne informacje niezbędne dla lekarzy przy podejmowaniu decyzji diagnostycznych i terapeutycznych. Dokładność i kompletność danych zawartych w karcie badania lekarskiego są kluczowe dla skutecznej opieki medycznej.