Karta badania lekarskiego

Załącznik nr 2

WZÓR

……………………………………………………………

Przychodnia Lekarska "Zdrowie" ul. Kwiatowa 12 00-123 Warszawa

 

KArtA BADANIA LEKArSKIEGO

Zgodnie z art. 15f ust. 4 ustawy z dnia 21 maja 2004 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2022 r. poz. 2597) wyniki badań specjalistycznych i pomocniczych oraz kopia orzeczenia lekarskiego stanowią załączniki do karty badania lekarskiego.

2023-10-27

I. DANE IDENtYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ

2023-10-27

Jan Kowalski

2023-10-27

98010212345

(albo seria i numer dowodu osobistego)

ul. Słoneczna 23/4 80-234 Gdańsk

II. OSOBA BADANA PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU:*)

1) ubiegania się o pozwolenie na broń / zgłoszenia do rejestru broni pneumatycznej

2) obowiązku przedstawienia właściwemu organowi Policji aktualnego orzeczenia lekarskiego na podstawie art. 15 ust. 4 ustawy z dnia 21 maja 2004 r. o broni i amunicji

3) zobowiązania przez właściwy organ Policji do poddania się badaniom lekarskim i przedstawienia wydanego orzeczenia na podstawie art. 15 ust. 5 ustawy z dnia 21 maja 2004 r. o broni i amunicji

4) wniesienia odwołania od orzeczenia lekarskiego w trybie, o którym mowa w art. 15h ustawy z dnia 21 maja 2004 r. o broni i amunicji

III. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA

A. Badanie podmiotowe (wywiad lekarski)

Lp. Zakres wywiadu**) TAK NIE Jeżeli TAK, to opisać

1 Dolegliwości zgłaszane spontanicznie NIE

2 Urazy czaszki NIE

3 Urazy kończyn górnych, kończyn dolnych, kręgosłupa NIE

4 Incydenty nagłej utraty świadomości NIE

5 Zaburzenia dotyczące wzroku (w tym zaburzenia widzenia o zmierzchu) NIE

6 Zaburzenia dotyczące słuchu NIE

7 Choroby układu nerwowego (w tym padaczka) NIE

8 Choroby psychiczne NIE

9 Choroby układu ruchu NIE

10 Choroby układu krążenia NIE

11 Cukrzyca NIE

12 Choroby układu oddechowego NIE

13 Choroby układu pokarmowego NIE

14 Choroby endokrynologiczne NIE

15 Choroby układu moczowego NIE

16 Przebyte hospitalizacje (w tym zabiegi operacyjne) NIE

17 Przyjmowane leki:

1) obecnie Brak

2) w ciągu ostatnich pięciu lat Brak

18 Inne problemy zdrowotne:

1) palenie papierosów NIE

2023-10-27

2023-10-27

2) spożywanie alkoholu (Okazjonalnie, Raz w miesiącu, Raz w tygodniu, Codziennie, Inne) Okazjonalnie

3) przyjmowanie środków odurzających lub substancji psychotropowych NIE

19 Leczenie w poradni specjalistycznej NIE

2023-10-27

2023-10-27

20 Czy jest rencistą? NIE

……………………………. 2023-10-27 ………………………………….. Jan Kowalski

B. Badanie przedmiotowe

180 cm 80 kg

Lp. Narząd (układ) Norma***) Opis patologii

1 Budowa ciała Prawidłowa

2 Skóra: blizny, tatuaże Brak

3 Kształt i reakcje źrenic Prawidłowe

4 Asymetria twarzy, zbaczanie języka Brak

5 Tarczyca Prawidłowa

6 Układ oddechowy:

1) odgłos opukowy Prawidłowy

2) szmer oddechowy Prawidłowy

3) 16 / min

7 Układ krążenia:

1) miarowość Miarowe

2) tony serca: szmery Brak

3) tętno na tętnicach obwodowych Prawidłowe

4) 70 /min

5) 120/80 mmHg

8 Brzuch:

1) bolesność, opory patologiczne Brak

2) przepukliny Brak

3) wątroba, nerki Prawidłowe

C. Badanie układu ruchu:

Lp. Rodzaj badania Norma***) Opis patologii

1 Badanie sprawności kończyn górnych:

1) siła mięśniowa Prawidłowa

2) chwytność rąk Prawidłowa

3) ograniczenie ruchomości stawów: Brak

a) palców i nadgarstków

b) łokciowych

c) barkowych

2 Badanie sprawności kończyn dolnych:

1) ograniczenie ruchomości stawów: Brak

a) stopy i skokowego

b) kolanowego

c) biodrowego

3 Ruchomość kręgosłupa: Prawidłowa

1) odcinka szyjnego

2) odcinka lędźwiowego

4 Badanie chodu Prawidłowy

5 Anomalie wrodzone lub pourazowe Brak

D. Badanie układu nerwowego:

Lp. Rodzaj badania Norma***) Opis patologii

1 Ruchomość gałek ocznych Prawidłowa

2 Objawy móżdżkowe – koordynacja ruchowa Prawidłowa

3 Niedowłady, porażenia kkg Brak

4 Niedowłady, porażenia kkd Brak

5 Zaniki mięśniowe Brak

E. Badanie narządu słuchu i równowagi

Wywiad chorobowy

Lp. Przebyte choroby**) TAK NIE Jeżeli TAK, to opisać

1 Zawroty głowy / zaburzenia równowagi / przebyte zapalenie błędnika / choroba Meniere’a NIE

2 Przebyte urazy głowy: NIE

1) z utratą przytomności

2) bez utraty przytomności

3) złamania kości czaszki

3 Choroby narządu słuchu: NIE 2023-10-27 2023-10-27

1) zapalenie uszu

2) przebyte operacje uszu

3) upośledzenie słuchu

4) ubytek słuchu jednostronny

5) ubytek słuchu obustronny

6) posługiwanie się aparatem słuchowym

Badanie akumetryczne słuchu

125 Hz UP UL 500 Hz UP UL

250 Hz 250 Hz 1000 Hz 1000 Hz

500 Hz 500 Hz 2000 Hz 2000 Hz

<1000 Hz <2000 Hz

Badanie narządu równowagi

Oczopląs samoistny:**) Próby statyczne:**) prawidłowa nieprawidłowa

Nieobecny Romberg

Romberg „uczulony”

Próba Flecka

F. Zlecone badania specjalistyczne lub pomocnicze: Brak

G. Rozpoznanie i wnioski: Osoba badana zdolna do posiadania broni.

……………………………. 2023-10-27 …………………………………………… Jan Kowalski 12345/2023

Objaśnienia:

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Postawić znak „X” w odpowiedniej rubryce.

***) Postawić znak „X” w przypadku prawidłowego wyniku badania.

****) Oznaczenie lekarza upoważnionego obejmuje Anna Nowak lekarza, specjalizacja oraz numer prawa wykonywania zawodu 1234567 oraz może być naniesione w formie pieczątki, naklejki albo nadruku.