Karta badania lekarskiego

Prawo

medyczne

Kategoria

karta

Klucze

badania pomocnicze, badanie lekarskie, badanie narządu słuchu, badanie narządu wzroku, badanie podmiotowe, badanie przedmiotowe, badanie równowagi, dane identyfikacyjne, karta badania lekarskiego, konsultacje specjalistyczne, orzeczenie, rozpoznanie, uwagi, uwagi dodatkowe, zalecenia

Karta badania lekarskiego zawiera szczegółowe informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, wykonanych badań oraz zaleceń lekarskich. Dokument ten stanowi podstawę do dalszego postępowania diagnostycznego i leczniczego. Zawiera również dane personalne pacjenta oraz historię choroby, co ułatwia prowadzenie dalszej dokumentacji medycznej.

Załącznik nr 11

Załącznik nr 11

Załącznik nr 11

WZÓR

WZÓR

WZÓR

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO (kolejny nr badania 2023/10/12-45)

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO (kolejny nr badania 2023/10/12-45)

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO (kolejny nr badania 2023/10/12-45)

Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie

Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie

Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie

Podstawa prawna badania lekarskiego

Podstawa prawna badania lekarskiego

Podstawa prawna badania lekarskiego

Data badania 2024-03-15

Data badania 2024-03-15

Data badania 2024-03-15

Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami

Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami

Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami

Anna i Kowalska

Anna i Kowalska

Anna i Kowalska

98071201234

98071201234

98071201234

500-123-456

500-123-456

500-123-456

Kobieta

Kobieta

Kobieta

ul. Kwiatowa 12/3

ul. Kwiatowa 12/3

ul. Kwiatowa 12/3

80-123

80-123

80-123

Uwagi dodatkowe dotyczące badania lekarskiego

Uwagi dodatkowe dotyczące badania lekarskiego

Uwagi dodatkowe dotyczące badania lekarskiego

* 98071201234, a w przypadku jego braku – 2023/10/12-45 i 2024-03-15.

* 98071201234, a w przypadku jego braku – 2023/10/12-45 i 2024-03-15.

* 98071201234, a w przypadku jego braku – 2023/10/12-45 i 2024-03-15.

BADANIE PODMIOTOWE

Skargi osoby badanej Brak

Zakres badania Tak Nie Opis

Urazy czaszki

Urazy układu ruchu

Omdlenia / incydenty nagłej utraty świadomości

Padaczka

Inne choroby układu nerwowego

Choroby psychiczne

Cukrzyca

Choroby narządu słuchu/głosu

Zawroty głowy / zaburzenia równowagi

Choroby narządu wzroku

Korekcja okularowa / soczewki kontaktowe

Choroby układu krwiotwórczego

Choroby układu krążenia

Choroby układu oddechowego, w tym zaburzenia oddychania podczas snu

Choroby układu pokarmowego

Choroby układu moczowo-płciowego

Choroby układu ruchu

Choroby skóry/uczulenia

Choroby zakaźne/pasożytnicze

Choroby endokrynologiczne

Przebyte hospitalizacje, w tym zabiegi operacyjne

Leczenie w poradni specjalistycznej

Wywiad ginekologiczno-położniczy (miesiączka, ciąża, leki hormonalne)

Wywiad rodzinny

Inne problemy zdrowotne

Przyjmowane leki

Palenie tytoniu w przeszłości: obecnie:

Inne używki

Stopień niepełnosprawności / świadczenia rentowe

BADANIE PRZEDMIOTOWE**

BADANIE PRZEDMIOTOWE**

170 65 70 120/80

170 65 70 120/80

Zakres badania Norma Patologia Opis patologii Nie badano

Zakres badania Norma Patologia Opis patologii Nie badano

Skóra

Skóra

Głowa/czaszka

Głowa/czaszka

Węzły chłonne

Węzły chłonne

Nos

Nos

Jama ustno-gardłowa

Jama ustno-gardłowa

Szyja

Szyja

Klatka piersiowa

Klatka piersiowa

Płuca

Płuca

Układ sercowo-naczyniowy

Układ sercowo-naczyniowy

Jama brzuszna

Jama brzuszna

Układ moczowo-płciowy

Układ moczowo-płciowy

Układ ruchu

Układ ruchu

Układ nerwowy

Układ nerwowy

Stan psychiczny

Stan psychiczny

** Odpowiednie rubryki wypełnia się przez postawienie znaku „V”, przy czym w przypadku stwierdzenia patologii należy uzupełnić również jej opis.

** Odpowiednie rubryki wypełnia się przez postawienie znaku „V”, przy czym w przypadku stwierdzenia patologii należy uzupełnić również jej opis.

BADANIE NARZĄDU WZROKU**

Lp. Zakres badania 1.0 1.0 Opis patologii

BADANIE NARZĄDU WZROKU**

Lp. Zakres badania 1.0 1.0 Opis patologii

1 Ostrość wzroku do dali bez korekcji

1 Ostrość wzroku do dali bez korekcji

2 Ostrość wzroku do dali z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość)

3 Obuoczna ostrość wzroku bez korekcji

4 Obuoczna ostrość wzroku po korekcji

5 Ostrość wzroku do bliży bez korekcji

6 Ostrość wzroku do bliży z korekcją

7 Pole widzenia

8 Rozpoznawanie barw

9 Widzenie obuoczne

10 Widzenie zmierzchowe

11 Wrażliwość na olśnienie

12 Wrażliwość na kontrast

BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI***

Badanie akumetryczne słuchu (szeptem) 6m 6m Z zastosowaniem aparatu słuchowego lub implantu słuchowego prawe lewe

BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI***

Badanie akumetryczne słuchu (szeptem)

Odległość 6m 6m Z zastosowaniem aparatu słuchowego lub implantu słuchowego prawe lewe

Odległość

Badanie narządu równowagi

Oczopląs samoistny: obecny nieobecny

Próby statyczno-dynamiczne: Romberga prawidłowa

Badanie narządu równowagi

Oczopląs samoistny: obecny nieobecny

Próby statyczno-dynamiczne: (wpisać nazwę wykonanych prób) (wpisać wynik każdej wykonanej próby – prawidłowa/nieprawidłowa)

*** Zakres oceny odpowiedni do celu badania.

*** Zakres oceny odpowiedni do celu badania.

BADANIA POMOCNICZE

Lp. Rodzaj badania 2024-03-15 Wyniki badania istotne dla przeprowadzonego badania lekarskiego

KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE

Lp. Skierowanie do specjalisty 2024-03-15 Wyniki konsultacji istotne dla przeprowadzonego badania lekarskiego

Zakres badań poszerzony Nie □ Tak □

Lp. Rodzaj badania Uzasadnienie

Zakres badań poszerzony Nie □ Tak □

Lp. Rodzaj badania Uzasadnienie

Rozpoznanie:

Zdrowa

Rozpoznanie:

Zdrowa

Zalecenia:

Brak

Zalecenia:

Brak

Wydane orzeczenie:

zdolna do pracy

Wydane orzeczenie:

zdolna do pracy

Zmiana częstotliwości wykonywania badań Nie □ Tak □

Uzasadnienie zmiany częstotliwości wykonywania badań:

Zmiana częstotliwości wykonywania badań Nie □ Tak □

Uzasadnienie zmiany częstotliwości wykonywania badań:

UWAGI:

Brak

UWAGI:

Brak

Data wydania orzeczenia 2024-03-15

Data następnego badania 2026-03-15 (podpis i oznaczenie lek. Jan Nowak)

Data wydania orzeczenia 2024-03-15

Data następnego badania 2026-03-15 ……………………………… (podpis i oznaczenie lek. Jan Nowak)

□ Osoba badana / podmiot kierujący na badanie / Firma XYZ odwołuje się od treści orzeczenia lekarskiego do Firma ABC w dniu 2024-03-16

□ Osoba badana / podmiot kierujący na badanie / Firma XYZ odwołuje się od treści orzeczenia lekarskiego do Firma ABC w dniu 2024-03-16

□ Dokumentację medyczną wydano osobie badanej / przesłano do Firma XYZ w dniu 2024-03-15

□ Dokumentację medyczną wydano osobie badanej / przesłano do Firma XYZ w dniu 2024-03-15

**** Niepotrzebne skreślić.

**** Niepotrzebne skreślić.

Podsumowując, karta badania lekarskiego jest istotnym dokumentem medycznym, który pełni rolę podstawową w procesie diagnozowania i leczenia pacjentów. Zawiera kluczowe informacje niezbędne dla lekarzy i personelu medycznego, umożliwiając kompleksową opiekę nad pacjentem oraz monitorowanie jego stanu zdrowia.