Karta badania lekarskiego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
karta
- Klucze
badania pomocnicze, badanie lekarskie, badanie narządu słuchu, badanie narządu wzroku, badanie podmiotowe, badanie przedmiotowe, badanie równowagi, dane identyfikacyjne, karta badania lekarskiego, konsultacje specjalistyczne, orzeczenie, rozpoznanie, uwagi, uwagi dodatkowe, zalecenia
Karta badania lekarskiego zawiera szczegółowe informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, wykonanych badań oraz zaleceń lekarskich. Dokument ten stanowi podstawę do dalszego postępowania diagnostycznego i leczniczego. Zawiera również dane personalne pacjenta oraz historię choroby, co ułatwia prowadzenie dalszej dokumentacji medycznej.
Załącznik nr 11
Załącznik nr 11
Załącznik nr 11
WZÓR
WZÓR
WZÓR
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO (kolejny nr badania 2023/10/12-45)
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO (kolejny nr badania 2023/10/12-45)
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO (kolejny nr badania 2023/10/12-45)
Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie
Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie
Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie
Podstawa prawna badania lekarskiego
Podstawa prawna badania lekarskiego
Podstawa prawna badania lekarskiego
Data badania 2024-03-15
Data badania 2024-03-15
Data badania 2024-03-15
Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami
Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami
Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami
Anna i Kowalska
Anna i Kowalska
Anna i Kowalska
98071201234
98071201234
98071201234
500-123-456
500-123-456
500-123-456
Kobieta
Kobieta
Kobieta
ul. Kwiatowa 12/3
ul. Kwiatowa 12/3
ul. Kwiatowa 12/3
80-123
80-123
80-123
Uwagi dodatkowe dotyczące badania lekarskiego
Uwagi dodatkowe dotyczące badania lekarskiego
Uwagi dodatkowe dotyczące badania lekarskiego
* 98071201234, a w przypadku jego braku – 2023/10/12-45 i 2024-03-15.
* 98071201234, a w przypadku jego braku – 2023/10/12-45 i 2024-03-15.
* 98071201234, a w przypadku jego braku – 2023/10/12-45 i 2024-03-15.
BADANIE PODMIOTOWE
Skargi osoby badanej Brak
Zakres badania Tak Nie Opis
Urazy czaszki
Urazy układu ruchu
Omdlenia / incydenty nagłej utraty świadomości
Padaczka
Inne choroby układu nerwowego
Choroby psychiczne
Cukrzyca
Choroby narządu słuchu/głosu
Zawroty głowy / zaburzenia równowagi
Choroby narządu wzroku
Korekcja okularowa / soczewki kontaktowe
Choroby układu krwiotwórczego
Choroby układu krążenia
Choroby układu oddechowego, w tym zaburzenia oddychania podczas snu
Choroby układu pokarmowego
Choroby układu moczowo-płciowego
Choroby układu ruchu
Choroby skóry/uczulenia
Choroby zakaźne/pasożytnicze
Choroby endokrynologiczne
Przebyte hospitalizacje, w tym zabiegi operacyjne
Leczenie w poradni specjalistycznej
Wywiad ginekologiczno-położniczy (miesiączka, ciąża, leki hormonalne)
Wywiad rodzinny
Inne problemy zdrowotne
Przyjmowane leki
Palenie tytoniu w przeszłości: obecnie:
Inne używki
Stopień niepełnosprawności / świadczenia rentowe
BADANIE PRZEDMIOTOWE**
BADANIE PRZEDMIOTOWE**
170 65 70 120/80
170 65 70 120/80
Zakres badania Norma Patologia Opis patologii Nie badano
Zakres badania Norma Patologia Opis patologii Nie badano
Skóra
Skóra
Głowa/czaszka
Głowa/czaszka
Węzły chłonne
Węzły chłonne
Nos
Nos
Jama ustno-gardłowa
Jama ustno-gardłowa
Szyja
Szyja
Klatka piersiowa
Klatka piersiowa
Płuca
Płuca
Układ sercowo-naczyniowy
Układ sercowo-naczyniowy
Jama brzuszna
Jama brzuszna
Układ moczowo-płciowy
Układ moczowo-płciowy
Układ ruchu
Układ ruchu
Układ nerwowy
Układ nerwowy
Stan psychiczny
Stan psychiczny
** Odpowiednie rubryki wypełnia się przez postawienie znaku „V”, przy czym w przypadku stwierdzenia patologii należy uzupełnić również jej opis.
** Odpowiednie rubryki wypełnia się przez postawienie znaku „V”, przy czym w przypadku stwierdzenia patologii należy uzupełnić również jej opis.
BADANIE NARZĄDU WZROKU**
Lp. Zakres badania 1.0 1.0 Opis patologii
BADANIE NARZĄDU WZROKU**
Lp. Zakres badania 1.0 1.0 Opis patologii
1 Ostrość wzroku do dali bez korekcji
1 Ostrość wzroku do dali bez korekcji
2 Ostrość wzroku do dali z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość)
3 Obuoczna ostrość wzroku bez korekcji
4 Obuoczna ostrość wzroku po korekcji
5 Ostrość wzroku do bliży bez korekcji
6 Ostrość wzroku do bliży z korekcją
7 Pole widzenia
8 Rozpoznawanie barw
9 Widzenie obuoczne
10 Widzenie zmierzchowe
11 Wrażliwość na olśnienie
12 Wrażliwość na kontrast
BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI***
Badanie akumetryczne słuchu (szeptem) 6m 6m Z zastosowaniem aparatu słuchowego lub implantu słuchowego prawe lewe
BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI***
Badanie akumetryczne słuchu (szeptem)
Odległość 6m 6m Z zastosowaniem aparatu słuchowego lub implantu słuchowego prawe lewe
Odległość
Badanie narządu równowagi
Oczopląs samoistny: obecny nieobecny
Próby statyczno-dynamiczne: Romberga prawidłowa
Badanie narządu równowagi
Oczopląs samoistny: obecny nieobecny
Próby statyczno-dynamiczne: (wpisać nazwę wykonanych prób) (wpisać wynik każdej wykonanej próby – prawidłowa/nieprawidłowa)
*** Zakres oceny odpowiedni do celu badania.
*** Zakres oceny odpowiedni do celu badania.
BADANIA POMOCNICZE
Lp. Rodzaj badania 2024-03-15 Wyniki badania istotne dla przeprowadzonego badania lekarskiego
KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE
Lp. Skierowanie do specjalisty 2024-03-15 Wyniki konsultacji istotne dla przeprowadzonego badania lekarskiego
Zakres badań poszerzony Nie □ Tak □
Lp. Rodzaj badania Uzasadnienie
Zakres badań poszerzony Nie □ Tak □
Lp. Rodzaj badania Uzasadnienie
Rozpoznanie:
Zdrowa
Rozpoznanie:
Zdrowa
Zalecenia:
Brak
Zalecenia:
Brak
Wydane orzeczenie:
zdolna do pracy
Wydane orzeczenie:
zdolna do pracy
Zmiana częstotliwości wykonywania badań Nie □ Tak □
Uzasadnienie zmiany częstotliwości wykonywania badań:
Zmiana częstotliwości wykonywania badań Nie □ Tak □
Uzasadnienie zmiany częstotliwości wykonywania badań:
UWAGI:
Brak
UWAGI:
Brak
Data wydania orzeczenia 2024-03-15
Data następnego badania 2026-03-15 (podpis i oznaczenie lek. Jan Nowak)
Data wydania orzeczenia 2024-03-15
Data następnego badania 2026-03-15 ……………………………… (podpis i oznaczenie lek. Jan Nowak)
□ Osoba badana / podmiot kierujący na badanie / Firma XYZ odwołuje się od treści orzeczenia lekarskiego do Firma ABC w dniu 2024-03-16
□ Osoba badana / podmiot kierujący na badanie / Firma XYZ odwołuje się od treści orzeczenia lekarskiego do Firma ABC w dniu 2024-03-16
□ Dokumentację medyczną wydano osobie badanej / przesłano do Firma XYZ w dniu 2024-03-15
□ Dokumentację medyczną wydano osobie badanej / przesłano do Firma XYZ w dniu 2024-03-15
**** Niepotrzebne skreślić.
**** Niepotrzebne skreślić.
Podsumowując, karta badania lekarskiego jest istotnym dokumentem medycznym, który pełni rolę podstawową w procesie diagnozowania i leczenia pacjentów. Zawiera kluczowe informacje niezbędne dla lekarzy i personelu medycznego, umożliwiając kompleksową opiekę nad pacjentem oraz monitorowanie jego stanu zdrowia.