Oświadczenie o współpracy lub jej braku z organami bezpieczeństwa państwa

Część A

Ja Anna Kowalska córka Jana

urodzona 12.03.1978

zamieszkała ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

legitymująca się ABC123456 78031201234

wykonująca funkcję publiczną albo ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej

Radna

świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2021 r. poz. 1633), oświadczam, że nie pracowałam, nie pełniłam służby ani nie byłam współpracownikiem w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

Warszawa, 24.10.2023

[Podpis]

Ja Jan Nowak syn Adama

urodzony 01.05.1955

zamieszkały ul. Kwiatowa 5, 80-001 Gdańsk

legitymujący się DEF789012 55050112345

wykonujący funkcję publiczną albo ubiegający się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej

Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 1

świadom odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów, oświadczam, że pracowałem, pełniłem służbę, byłem współpracownikiem w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

Gdańsk, 24.10.2023

[Podpis]

Część B

Lp. Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. 2 Funkcja Data podjęcia ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu i zakończenia pracy, informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa służby lub współpracy państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów

1. Wojewódzki Urząd Spraw Wewnętrznych w Gdańsku Funkcjonariusz 01.01.1980 - 31.12.1985

Dodatkowo wyjaśniam:

Byłem zatrudniony w charakterze funkcjonariusza.

Moje obowiązki obejmowały kontrolę korespondencji.

Nie brałem udziału w działaniach represyjnych.

Zostałem zwolniony z powodu redukcji etatów.

Nie byłem karany.

Gdańsk, 24.10.2023

[Podpis]

_________________________

* Właściwe podkreślić.

** Wypełniają osoby, które oświadczyły, że służyły, pracowały lub współpracowały z organami bezpieczeństwa państwa, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.