Wniosek o przyznanie świadczenia ratowniczego

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 22.03.2023 (Dz. U. poz. 555)

WZÓR Wniosek o przyznanie świadczenia ratowniczego

A. ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia właściwa komenda powiatowa/miejska Państwowej Straży Pożarnej)

Wniosek wpłynął do Komendy Miejskiej Państwowej Straży Pożarnej w Warszawie dnia 15.05.2024.

Został zarejestrowany pod numerem RSP/2024/05/1234.

………………………………. (pieczątka służbowa i podpis)

Wnoszę o przyznanie świadczenia ratowniczego (wnioskodawca wypełnia część B druku WIELKIMI LITERAMI)

B.1. DANE PERSONALNE KOWALSKI JAN JAN 12.04.1980 80041201234 -

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA ul. Polna 12 00-123 Warszawa mazowieckie Polska - - - - -

B.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (należy podać, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) ul. Kwiatowa 5 01-234 Warszawa mazowieckie Polska - - - - -

B.4. DYSPOZYCJA WNIOSKODAWCY

Świadczenie ratownicze proszę przekazywać na wskazany adres zamieszkania / adres do korespondencji / poniższy rachunek bankowy albo rachunek w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej*): Numer rachunku: 12345678901234567890123456 Nazwa banku: Bank PKO BP Adres banku: ul. Bankowa 1, 00-001 Warszawa

B.5. ZAŁĄCZNIKI:

Jan Kowalski ……...…...………….…........………………………………………………………………………… (Warszawa, 29.06.2024) (podpis wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego / pełnomocnika / opiekuna prawnego*)

*) Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadku niedokonania wyboru świadczenie będzie przekazywane na wskazany adres zamieszkania.

***) Zgodnie z art. 50 ust. 3 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochotniczych strażach pożarnych (Dz. U. poz. 1476, z późn. zm.) można załączyć pisemne oświadczenia 3 świadków potwierdzające bezpośredni udział w działaniach ratowniczych.