Wniosek o wypłatę dodatku osłonowego

WNIOSEK O WYPŁATĘDODATKU OSŁONOWEGO

WNIOSEK O WYPŁATĘDODATKU OSŁONOWEGO

Skrócona instrukcja wypełniania:

1. Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.

2. Pola wyboru należy zaznaczać V lub X.

ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKUOSŁONOWEGO¹⁾

Urząd Miasta Warszawa

ul. Marszałkowska 77

¹⁾ Dodatek osłonowy wypłaca wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osobyfizycznej składającej wniosek o wypłatę dodatku osłonowego.

CZĘŚĆ IDANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1. Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”

DANE WNIOSKODAWCY

01. Imię (imiona)

ANNA MARIA

02. Nazwisko

KOWALSKA

03. Obywatelstwo

POLSKIE

04. Numer PESEL

98765432109

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość²⁾

ABC123456

²⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA

01. Gmina/dzielnica

Śródmieście

Kod pocztowy00-123

02. Miejscowość

Warszawa

03. Ulica

Nowogrodzka

04. Nr domu 05. Nr mieszkania 06. Nr telefonu³⁾ 07. Adres poczty elektronicznej³⁾

25 12 555444333 [email protected]

³⁾ Dane nieobowiązkowe. Na podany adres e-mail zostanie przesłana informacja o wypłacie dodatku osłonowego.

NUMER RACHUNKU PŁATNICZEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTADODATKU OSŁONOWEGO⁴⁾

01. Numer rachunku

PL 12345678901234567890123456

02. Imię i nazwisko właściciela rachunku

ANNA MARIA KOWALSKA

⁴⁾ Należy wypełnić w przypadku chęci otrzymania dodatku osłonowego w formie przelewu na rachunek płatniczy.

2. Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Gospodarstwo domowe wnioskodawcyjest:

jednoosobowe wieloosobowe (liczba osób z uwzględnieniem wnioskodawcy: 3)

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 28 października 2022 r. o dodatkuosłonowym (Dz.U. poz. 2277, z późn. zm.) w związku z art. 411 ust. 10j ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. –Prawo ochrony środowiska (Dz.U. z 2022 poz. 2556) gospodarstwo domowe tworzą osoba składająca wnioseko przyznanie dodatku osłonowego samotnie zamieszkująca i gospodarująca (gospodarstwo domowejednoosobowe) albo osoba składająca wniosek o przyznanie dodatku osłonowego oraz osoby z nią spokrewnionelub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące(gospodarstwo domowe wieloosobowe).

W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą:⁵⁾

⁵⁾ Należy wpisać dane członków gospodarstwa domowego innych niż wnioskodawca. W przypadku gdy oświadczeniedotyczy większej liczby członków gospodarstwa domowego niż 6 osób, należy dodać formularz obejmujący dane kolejnychczłonków gospodarstwa domowego wnioskodawcy.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

JAN

02. Nazwisko

KOWALSKI

03. Numer PESEL

87654321098

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

CBA654321

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

MARIA

02. Nazwisko

KOWALSKA

03. Numer PESEL

76543210987

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

BCA321654

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

ADAM

02. Nazwisko

NOWAK

03. Numer PESEL

65432109876

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

ACB987654

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

EWA

02. Nazwisko

NOWAK

03. Numer PESEL

54321098765

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

CAB456987

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

PIOTR

02. Nazwisko

NOWAK

03. Numer PESEL

43210987654

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

BAC123456

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

ANNA

02. Nazwisko

WIŚNIEWSKA

03. Numer PESEL

32109876543

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

ABC789456

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

3. Informacja dotycząca źródeł ogrzewania na paliwo stałe⁷⁾(Uwaga: punkt nieobowiązkowy – mogą go wypełnić wnioskodawcy, w których gospodarstwiedomowym wykorzystuje się urządzenie grzewcze zasilane węglem lub paliwami węglopochodnymi,zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków).

Głównym źródłem ogrzewania gospodarstwa domowego wnioskodawcy jest jedno z następującychźródeł zasilanych węglem lub paliwami węglopochodnymi, zgłoszonych do centralnej ewidencjiemisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniutermomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz.U. z 2022 poz. 2584)⁸⁾:kocioł na paliwo stałe,kominek,koza,ogrzewacz powietrza,trzon kuchenny,piecokuchnia,kuchnia węglowa,piec kaflowy na paliwo stałe.

⁷⁾ Dotyczy wyłącznie tych wnioskodawców, w których gospodarstwie domowym wykorzystuje się urządzenie grzewczeokreślone niżej jako główne źródło ogrzewania, pod warunkiem że to źródło ogrzewania zostało zgłoszone do centralnejewidencji emisyjności budynków.⁸⁾ Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnejewidencji emisyjności budynków każdy właściciel lub zarządca budynku ma obowiązek złożenia do centralnej ewidencjiemisyjności budynków deklaracji o używanym źródle ciepła w budynku.

4. Składki na ubezpieczenie zdrowotne wnioskodawcy i członków jego gospodarstwa domowegow roku 2021⁹⁾ były wpłacane do¹⁰⁾:

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

brak¹¹⁾

innego podmiotu (nazwa i adres podmiotu) PZU Zdrowie ul. Puławska 123 Warszawa

⁹⁾ Zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 28 października 2022 r. o dodatku osłonowym w związku z art. 411 ust. 10k pkt 1 ustawyz dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana napodstawie dochodów osiągniętych w 2021 r. w przypadku wniosku za okres od dnia 1 stycznia 2023 r. do dnia 31 grudnia 2023 r.złożonego do dnia 31 stycznia 2024 r.¹⁰⁾ Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź.¹¹⁾ Należy zaznaczyć pole „brak”, jeżeli ani za wnioskodawcę, ani za żadnego z członków jego gospodarstwa domowego niebyły odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne.

5. Dane dotyczące dochodów¹²⁾ członków gospodarstwa domowego

5.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w roku 2021¹³⁾ wyniosła:1000 zł.

¹²⁾ Dochodami gospodarstwa domowego po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób są: przychodypodlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r.o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2022 poz. 2647, z późn. zm.) pomniejszone o koszty uzyskaniaprzychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztówuzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiemdochodowym od osób fizycznych (organ ustala je na podstawie oświadczenia wnioskodawcy zawartego w części IIIwniosku), dochody z gospodarstwa rolnego (organ ustala je na podstawie wielkości gospodarstwa rolnego podanej przezwnioskodawcę w części IV wniosku), dochody z działalności opodatkowanej na podstawie przepisów o zryczałtowanympodatku dochodowym.¹³⁾ Zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 28 października 2022 r. o dodatku osłonowym w związku z art. 411 ust. 10k pkt 1 ustawyz dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana napodstawie dochodów osiągniętych w 2021 r. w przypadku wniosku za okres od dnia 1 stycznia 2023 r. do dnia 31 grudnia 2023 r.złożonego do dnia 31 stycznia 2024 r.

5.2. W roku 2021¹⁴⁾ wnioskodawca lub członkowie jego gospodarstwa domowego wskazani w pkt 2wniosku:

− osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych nazasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r.o podatku dochodowym od osób fizycznych

TAKNIE(w przypadku zaznaczenia „TAK” należy dodatkowo wypełnić oświadczenie o dochodzie wnioskodawcy lubczłonka/członków jego gospodarstwa domowego zawarte w części III wniosku)

− osiągnęli dochody z gospodarstwa rolnego

TAKNIE(w przypadku zaznaczenia „TAK” należy wypełnić oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wnioskodawcy lubczłonka/członków jego gospodarstwa domowego zawarte w części IV wniosku)

¹⁴⁾ Zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 28 października 2022 r. o dodatku osłonowym w związku z art. 411 ust. 10k pkt 1 ustawyz dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana napodstawie dochodów osiągniętych w 2021 r. w przypadku wniosku za okres od dnia 1 stycznia 2023 r. do dnia 31 grudnia 2023 r.złożonego do dnia 31 stycznia 2024 r.

CZĘŚĆ II

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że:

– osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego,– wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą.Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) Dowód osobisty2) Zaświadczenie o dochodach3) Akt małżeństwa

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywegooświadczenia.

Warszawa 12.10.2023 ………………………… (podpis)

CZĘŚĆ III

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O JEGO DOCHODACHLUB DOCHODACH CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO INNYCH NIŻDOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM ODOSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B,ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKUDOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZYOŚWIADCZENIE*

* Dla każdego członka gospodarstwa domowego, który osiąga takie dochody, należy wypełnić odrębne oświadczenie.

Imię (imiona)

ANNA MARIA

Nazwisko

KOWALSKA

Numer PESEL

98765432109

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość¹⁵⁾

ABC123456

¹⁵⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

Oświadczam, że w roku 2021¹⁶⁾ osiągnęłam(-nąłem) / wyżej wymieniony członek mojego gospodarstwa domowegoosiągnął* dochód w wysokości: 20000 zł z tytułu¹⁷⁾:

1. Emerytura, 15000 zł,2. Świadczenie rehabilitacyjne, 5000 zł,3. ------------------------------------------------------------------------ , 0 zł,4. ------------------------------------------------------------------------ , 0 zł,5. ------------------------------------------------------------------------ , 0 zł.

* Niepotrzebne skreślić.¹⁶⁾ Zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 28 października 2022 r. o dodatku osłonowym w związku z art. 411 ust. 10k pkt 1 ustawyz dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana napodstawie dochodów osiągniętych w 2021 r. w przypadku wniosku za okres od dnia 1 stycznia 2023 r. do dnia 31 grudnia 2023 r.złożonego do dnia 31 stycznia 2024 r.¹⁷⁾ W oświadczeniu należy wpisać następujące rodzaje dochodów, które zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 28 października 2022 r.o dodatku osłonowym w związku z art. 411 ust. 10i ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska i art. 3 pkt 1lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2022 poz. 615, z późn. zm.) nie podlegająopodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych:a) renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,b) itd. (pełna treść jak we wzorze)

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywegooświadczenia.

Warszawa 12.10.2023 ………………………… (podpis)

CZĘŚĆ IV

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWAROLNEGO LUB GOSPODARSTWA ROLNEGO CZŁONKA GOSPODARSTWADOMOWEGO WNIOSKODAWCY, WYRAŻONEJ W HEKTARACHPRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE*

* Dla każdego członka gospodarstwa domowego, który osiąga dochody z gospodarstwa rolnego, należy wypełnić odrębneoświadczenie.

Imię (imiona)

JAN

Nazwisko

KOWALSKI

Numer PESEL

87654321098

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość¹⁸⁾

CBA654321

¹⁸⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

Oświadczam, że w roku 2021¹⁹⁾ powierzchnia mojego gospodarstwa rolnego / gospodarstwa rolnego wyżejwymienionego członka mojego gospodarstwa domowego* w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła:2.5.

¹⁹⁾ Zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 28 października 2022 r. o dodatku osłonowym w związku z art. 411 ust. 10k pkt 1 ustawyz dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana napodstawie dochodów osiągniętych w 2021 r. w przypadku wniosku za okres od dnia 1 stycznia 2023 r. do dnia 31 grudnia 2023 r.złożonego do dnia 31 stycznia 2024 r.

* Niepotrzebne skreślić.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywegooświadczenia.

Warszawa 12.10.2023 ………………………… (podpis)