Wniosek o wypłatę świadczenia pieniężnego

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Klucze

adres pobytu, dane kontaktowe, organ właściwy, osoba uprawniona, oświadczenia, wniosek, wypłata, świadczenie pieniężne

Wniosek o wypłatę świadczenia pieniężnego jest dokumentem składanym w celu uzyskania świadczenia finansowego, na przykład z tytułu zasiłku rodzinnego czy renty. Wniosek ten zawiera informacje dotyczące wnioskodawcy, okresu, na jaki składane jest żądanie oraz uzasadnienie potrzeby wypłaty świadczenia.

WNIOSEK O WYPŁATĘ JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

WSKAZANIE ORGANU WŁAŚCIWEGO, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK(organ właściwy ze względu na miejsce pobytu)

                       DANE OSOBY UPRAWNIONEJ

1. …………………………………………………………………………………………………Jan

2. …………………………………………………………………………………………………Kowalski

3. …………………………………………………………………………………………………2023-10-27

4. …………………………………………………………………………………………………Polska

5. …………………………………………………………………………………………………Mężczyzna

6. …………………………………………………………………………………………………Dowód osobisty

7. …………………………………………………………………………………………………ABC123456

8. …………………………………………………………………………………………………2023-10-27

9. …………………………………………………………………………………………………98765432109

                          ADRES POBYTU

1. …………………………………………………………………………………………………Warszawa

2. …………………………………………………………………………………………………Warszawa

3. …………………………………………………………………………………………………00-001

4. …………………………………………………………………………………………………ul. Kwiatowa 1

5. …………………………………………………………………………………………………123456789

…………………………………………………………………………………………………12345678901234567890123456

…………………………………………………………………………………………………Jan Kowalski

          DANE OSOBY, W IMIENIU KTÓREJ WNIOSEK SKŁADA    PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY, OPIEKUN TYMCZASOWY ALBO OSOBA               SPRAWUJĄCA FAKTYCZNĄ PIECZĘ NAD DZIECKIEM

1. …………………………………………………………………………………………………Anna Nowak

2. …………………………………………………………………………………………………Piotr Wiśniewski

3. …………………………………………………………………………………………………Maria Zielińska

                       DANE OSOBY UPRAWNIONEJ

1. …………………………………………………………………………………………………Jan

2. …………………………………………………………………………………………………Kowalski

3. …………………………………………………………………………………………………2023-10-27

4. …………………………………………………………………………………………………Polska

5. …………………………………………………………………………………………………Mężczyzna

6. …………………………………………………………………………………………………Dowód osobisty

7. …………………………………………………………………………………………………ABC123456

8. …………………………………………………………………………………………………2023-10-27

9. …………………………………………………………………………………………………98765432109

                       ADRES POBYTU OSOBY UPRAWNIONEJ

1. …………………………………………………………………………………………………Warszawa

2. …………………………………………………………………………………………………Warszawa

3. …………………………………………………………………………………………………00-001

4. …………………………………………………………………………………………………ul. Kwiatowa 1

5. …………………………………………………………………………………………………123456789

                                   OŚWIADCZENIA

1. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

2. Oświadczam, że nie posiadam: zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy, statusu uchodźcy, ochrony uzupełniającej, zgody na pobyt tolerowany.

3. Oświadczam, że nie złożyłem w Rzeczypospolitej Polskiej wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej (wniosek taki nie został złożony w moim imieniu), ani nie zadeklarowałem zamiaru złożenia wniosków o udzielenie ochrony międzynarodowej w Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie art. 28 ust. 1 lub art. 61 ust. 1 ustawy z 13.6.2003 r. o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1108 i 1918 oraz z 2022 r. poz. 583).

…………………………………………………………………………………………Jan Kowalski, Warszawa, 2023-10-27

Podsumowując, wniosek o wypłatę świadczenia pieniężnego stanowi formalną prośbę o przyznanie wsparcia finansowego zgodnie z określonymi kryteriami. Jest to istotny dokument potwierdzający potrzebę wsparcia materialnego dla beneficjenta.