Wniosek o jednorazowe odszkodowanie

Prawo

cywilne

Kategoria

wniosek

Klucze

krus, odszkodowanie, rolnicza choroba zawodowa, uszczerbek na zdrowiu, wniosek, wnioskodawca, wypadek przy pracy, śmierć

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie jest dokumentem składanym przez osobę poszkodowaną w wyniku wypadku komunikacyjnego, medycznego czy innego zdarzenia losowego. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące okoliczności zdarzenia, przebiegu oraz wysokości żądanej kwoty odszkodowania. Wniosek zawiera również dane personalne wnioskodawcy oraz wszelkie załączniki i dokumenty potwierdzające szkodę.

………………………….…., dnia 15.03.2023

Warszawa

KASA ROLNICZEGO

UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

w Krakowie

(Jan Kowalski)

zam. ul. Kwiatowa 1, 30-001 Kraków

ul. Kwiatowa 1, 30-001 Kraków

85031512345

Seria i numer dowodu osobistego*, paszportu*

WNIOSEK

o jednorazowe odszkodowanie z tytułu:

stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego: wypadkiem przy pracy rolniczej*, rolniczą chorobą zawodową*

śmierci spowodowanej: wypadkiem przy pracy rolniczej*, rolniczą chorobą zawodową*

I. Proszę o ustalenie uprawnień i wypłacenie jednorazowego odszkodowania z tytułu:

1. Uszczerbku na zdrowiu spowodowanego wypadkiem przy pracy rolniczej*, któremu uległem(am) w dniu 12.10.2022*

Jestem rolnikiem*, domownikiem*, pomocnikiem rolnika*

2. Śmierci Adam Nowak spowodowanej wypadkiem przy pracy rolniczej* zaistniałym w dniu 01.05.2021 dla następujących członków jego rodziny:

1) Anna Nowak 20.06.1980 żona

2) Tomasz Nowak 15.09.2005 syn

3) Zofia Nowak 02.12.2008 córka

4) Jan Nowak 25.03.1955 ojciec

5) Maria Nowak 18.07.1958 matka

6) Franciszek Nowak 10.11.1925 dziadek

7) Janina Nowak 22.04.1928 babcia

8) Piotr Nowak 05.08.1982 brat

Zmarły był rolnikiem*, domownikiem*, pomocnikiem rolnika*

II. Świadczenie proszę przekazać na:

1. Adres zamieszkania / inny adres ul. Polna 2, 32-050 Kraków

ul. Polna 2, 32-050 Kraków

2. Rachunek oszczędnościowo - rozliczeniowy:

12345678901234567890123456

Nazwa i adres banku/spółdzielczej kasy oszczędnościowo – kredytowej Bank PKO BP

ul. Bankowa 1, 00-001 Warszawa

ul. Bankowa 1, 00-001 Warszawa

Imię i nazwisko właściciela rachunku Jan Kowalski

III. Do wniosku załączam: 3 szt. załączników

1) Akt zgonu

2) Protokół powypadkowy

3) Zaświadczenie lekarskie

4)

5)

6)

7)

8)

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam, że dane zawarte we wniosku, podałem(am) zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Kraków 20.03.2023 .................................

Podsumowując, wniosek o jednorazowe odszkodowanie jest kluczowym dokumentem w procesie dochodzenia swoich praw przez poszkodowanego. Poprawnie wypełniony i złożony może wpłynąć na pozytywne rozpatrzenie sprawy oraz uzyskanie odszkodowania zgodnego z wymaganiami. Warto zadbać o kompletność dokumentacji oraz zgodność z prawem, co zwiększa szansę na pozytywne rozstrzygnięcie sprawy.