Wniosek o odszkodowanie z tytułu wypadku

Prawo

cywilne

Kategoria

wniosek

Klucze

dokumentacja, odszkodowanie, podpis, poszkodowany, protokół, szkoda, uczelnia, uszczerbek, wniosek, wypadek, zajęcia, zakład ubezpieczeń społecznych, zdrowie

Wniosek o odszkodowanie z tytułu wypadku jest dokumentem składanym w przypadku doznanego uszczerbku na zdrowiu lub mieniu w wyniku wypadku. W dokumencie tym należy zawrzeć szczegółowy opis okoliczności wypadku, informacje o poszkodowanym oraz żądanie odszkodowania za poniesione straty. Wniosek powinien być sporządzony zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i przekazany do odpowiednich organów lub instytucji odpowiedzialnych za jego rozpatrzenie.

WNIOSEK

o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku

w trakcie odbywania zajęć na terenie uczelni

 

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

 

1. Nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenie społeczne

Uniwersytet Warszawski, ul. Krakowskie Przedmieście 26/28, 00-927 Warszawa

2. NIP: 5250006977

3. REGON: 000001251

 

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

 

1. Imię i nazwisko poszkodowanej: Anna Kowalska

2. PESEL: 98071205678

3. REGON: -

4. Dokument tożsamości: ABC123456 dowód osobisty: ABC123456

5. Data i miejsce urodzenia: 12.07.1998 Warszawa

6. Miejsce zamieszkania: ul. Nowa 12/3, 02-587 Warszawa

 

III. WNIOSKUJĘ o przesłanie do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

w Warszawie dokumentacji niezbędnej do ustalenia uszczerbku na zdrowiu,

spowodowanego:

- wypadkiem w trakcie odbywania zajęć na terenie uczelni w dniu 20.10.2023

- PROTOKÓŁ Nr UW/2023/10/20 z dnia 20.10.2023

 

Anna Kowalska

(podpis, ul. Nowa 12/3, 02-587 Warszawa)

Podsumowując, poprawnie wypełniony wniosek o odszkodowanie z tytułu wypadku jest kluczowym dokumentem w procesie ubiegania się o rekompensatę za doznane szkody. Należy zadbać o kompletność i zgodność ze wszystkimi wymogami formalnymi, aby zapewnić skuteczne rozpatrzenie sprawy i ewentualne przyznanie odszkodowania.