Wniosek o przywrócenie ubezpieczenia społecznego rolników

Jan Kowalski

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

98765432100 1234567890

Wniosek o przywrócenie podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników

Ja niżej podpisany/a, legitymujący/a się Dowodem Osobistym wystawionym przez Urząd Miasta Warszawa proszę o przywrócenie prawa do podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników, przy jednoczesnym prowadzeniu pozarolniczej działalności gospodarczej. Działalność tę prowadzę wyłącznie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej.

Z ubezpieczenia społecznego rolników zostałem wyłączony od dnia 2022-03-15, decyzją z dnia 2022-04-01.

Potwierdzam, iż prowadzę działalność rolniczą w gospodarstwie rolnym o powierzchni 15 ha przeliczeniowych.

Jednocześnie oświadczam, iż nie jestem pracownikiem, nie pozostaję w stosunku służbowym, nie jestem wspólnikiem jednoosobowej spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, spółki jawnej, partnerskiej, komandytowej, nie prowadzę działalności pozarolniczej w zakresie wolnego zawodu.

Niniejsze oświadczenie składam uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikającej z postanowień art. 233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którymi, kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

2023-10-26 (podpis)

Do wniosku załączam zaświadczenie o wysokości należnego podatku dochodowego za 2022.

Niniejszym stwierdzam, iż powyższe oświadczenie podpisała wyżej wymieniona osoba

(podpis i pieczątka)