Wniosek o zgodę na pobyt w szpitalu psychiatrycznym

Prawo: cywilne
Kategoria: wniosek
Klucze: leczenie, nagłe pogorszenie, opieka medyczna, pobyt, psychiatryczny, psychiczny, stan zdrowia, szpital, wniosek, zaświadczenie, zgoda, zgodn

Wniosek o zgodę na pobyt w szpitalu psychiatrycznym jest dokumentem, który pacjent lub upoważniona osoba składa w celu zawarcia umowy na hospitalizację w placówce psychiatrycznej. Wniosek powinien zawierać informacje dotyczące pacjenta, jego stanu zdrowia psychicznego oraz ewentualnych przeciwwskazań do hospitalizacji. Niezbędne jest również przedstawienie wyraźnej zgody pacjenta na pobyt w szpitalu oraz informacji dotyczących kontaktu z osobami bliskimi w przypadku konieczności.

ul. Słoneczna 12, dnia 15.03.2024 r.

Sąd Rejonowy

w Warszawie

III Wydział Rodzinny i Nieletnich

Wnioskodawczyni: Anna Kowalska

zam. w Warszawie (kod pocztowy 02-784)

ul. Kwiatowa 5 Nr 12

Nr 92051205876

Uczestnik postępowania: Jan Kowalski

zam. w Warszawie (kod pocztowy 02-784)

ul. Kwiatowa 5 Nr 12

Wniosek

o udzielenie zgody na pobyt w szpitalu psychiatrycznym

Wnoszę o:

udzielenie zgody na pobyt w szpitalu psychiatrycznym uczestnika postępowania Jana, urodzonego w dniu 20.08.1992 r. w Krakowie, syna Adama i Ewy małż. Kowalskich.

Uzasadnienie

Mój mąż – uczestnik postępowania Jan, urodzony w dniu 20.08.1992 r. w Krakowie, syn Adama i Ewy małż. Kowalskich, jest chory psychicznie. Nie jest on zdolny do wyrażenia zgody na przyjęcie go do szpitala psychiatrycznego. Nie jest on również zdolny do wyrażenia swego stosunku do przyjęcia go do takiego szpitala i leczenia.

Dowód: zaświadczenie lekarskie z dnia 12.03.2024 r.

Zamierzałam zwrócić się do sądu z wnioskiem o udzielenie zgody na przyjęcie uczestnika postępowania Jana do szpitala psychiatrycznego, jednak wczoraj stan jego zdrowia psychicznego uległ nagłemu pogorszeniu. Najpierw próbował on targnąć się na moje życie, a następnie podjął próbę samobójczą. W tej sytuacji niezwłocznie został przyjęty do Szpitala Psychiatrycznego w Warszawie. Aktualny stan zdrowia męża uzasadnia leczenie go w szpitalu psychiatrycznym.

Dowód: zaświadczenie lekarza przyjmującego z dnia 14.03.2024 r.

Dodaję, że mąż nie sprzeciwiał się przyjęciu go do szpitala psychiatrycznego. Podaję też, że nie jest on ubezwłasnowolniony ani całkowicie, ani częściowo.

Wobec powyższego niniejszym wniosek jest uzasadniony.

Anna Kowalska

Załączniki:

zaświadczenie lekarskie z dnia 12.03.2024 r.,

zaświadczenie lekarza przyjmującego z dnia 14.03.2024 r.,

odpis wniosku i kserokopie załączników.

Wniosek o zgodę na pobyt w szpitalu psychiatrycznym jest ważnym dokumentem potwierdzającym zgodę pacjenta na hospitalizację w placówce psychiatrycznej. Poprawne wypełnienie wniosku oraz udzielenie niezbędnych informacji pozwala na zapewnienie właściwej opieki medycznej oraz kontaktu z bliskimi podczas pobytu. Po zatwierdzeniu wniosku zostać podjęte odpowiednie procedury związane z przyjęciem pacjenta do szpitala psychiatrycznego.