Deklaracja wyboru ośrodka koordynującego KORD

Załącznik nr 2

 

 

 

WZÓR

 

DEKLARACJA WYBORU

ośrodka koordynującego KORD

w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami.

I. Dane osobowe

1. Dane dotyczące dziecka:

(A1) (K1)

 

Kowalski

 

Jan

 

12345678901 (M1) 2023-10-26

Adres zamieszkania:

ul. Kwiatowa 12/3 01-234 Warszawa

-

Polska mazowieckie

 

Polska 555444333

Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):

ul. Polna 22/5 02-345 Kraków

-

Polska małopolskie

 

Polska 666777888

 

1

2. Dane dotyczące opiekuna prawnego dokonującego wyboru:

 

Nowak matka

Anna

- -

1990-05-10

98765432109 ojciec

inny (jaki?) lub brak

(O1)

 

II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację (opiekuna prawnego dziecka):

1. Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

2. Oświadczam, że zostałam(-łem) poinformowana(-ny) o tym, że dane osobowe zbierane przez Mazowiecki oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ul. Grzybowska 2 są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

 

................................. ............................................................................................ ......................................................................

(2023-11-15) (P1) (R1)

III. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

1. Deklaruję wybór:

 

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

 

2. Jest to wybór świadczeniodawcy po raz po raz

dokonywany w roku bieżącym3): pierwszy kolejny

 

................................. ........................................................................................... ..........................................................................

(2023-11-15) (S1) (T1)

IV. Rezygnacja z wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

Rezygnuję z wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD

 

Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Krakowie

2

................................. ........................................................................................... ......................................................................

(2023-11-15) (U1) (W1)

 

.............................................................................................................. ....................................................................................................................

(Narodowy Fundusz Zdrowia ul. Grzybowska 2 00-131 Warszawa 123-456-78-90) (Narodowy Fundusz Zdrowia ul. Grzybowska 2 00-131 Warszawa 987-654-32-10)

POUCZENIE

Informacja dla wypełniającego deklarację

1. Możliwe jest wybranie tylko jednego świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD.

2. Złożenie deklaracji wyboru do kolejnego ośrodka koordynującego KORD realizującego program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki rozwojowej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie KORD unieważnia poprzedni wybór.

Objaśnienia:

1) Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji w rozumieniu art. 5 pkt 23 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.) – numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu art. 52 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

2) Wypełnić w przypadku dokonania wyboru. Należy podać kod wojewódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia – właściwego ze względu na siedzibę świadczeniodawcy (01 – Dolnośląski, 02 – Kujawsko-Pomorski, 03 – Lubelski, 04 – Lubuski, 05 – Łódzki, 06 – Małopolski, 07 – Mazowiecki, 08 – Opolski, 09 – Podkarpacki, 10 – Podlaski, 11 – Pomorski, 12 – Śląski, 13 – Świętokrzyski, 14 – Warmińsko-Mazurski, 15 – Wielkopolski, 16 – Zachodniopomorski).

3) Właściwe zaznaczyć znakiem „x”.

3