Deklaracja wyboru ośrodka WZS

Załącznik nr 3

WZÓR

DEKLARACJA WYBORU OŚRODKA

WZS

UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami.

I. Dane osobowe

Dane świadczeniobiorcy:

92051202345

Kowalski

Jan

92051202345 Mężczyzna 12.05.1992

Adres zamieszkania:

ul. Kwiatowa 12/3 Warszawa

02-200

Warszawa mazowieckie

Polska 505-123-456

Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):

ul. Polna 22/5 Kraków

30-120

Kraków małopolskie

Polska 606-987-654

–2–

Objaśnienia:

1) Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji w rozumieniu art. 5 pkt 23 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.) – numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu art. 52 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację:

1. Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

2. Oświadczam, że zostałam(-łem) poinformowana(-ny) o tym, że moje dane osobowe zbierane przez Narodowy Fundusz Zdrowia są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, oraz o obowiązku podania danych, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia do nich poprawek, a także o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

III. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy KOWZS

Deklaruję wybór:

Centrum Medyczne "Zdrowie"

24.10.2023 .............................................................. ..............................................

................................................................................................................

Centrum Medyczne "Zdrowie", ul. Słoneczna 1, 00-123 Warszawa, NIP: 123-456-78-90

IV. Rezygnuję z wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy KOWZS w zakresie kompleksowej opieki nad świadczeniobiorcą z wczesnym zapaleniem stawów.

24.10.2023 .............................................................. ..............................................

......................................................................................... .........................................................................................

Przychodnia Specjalistyczna "Eskulap", ul. Lipowa 2, 30-001 Kraków, NIP: 987-654-32-10 Szpital Uniwersytecki, ul. Akacjowa 3, 80-001 Gdańsk, NIP: 789-456-123-01

Informacja dla wypełniającego deklarację

Możliwe jest wybranie tylko jednego świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy.

Pouczenie:

Wypełnia ośrodek WZS realizujący program pilotażowy.

(Zawiera klauzulę informacyjną zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej: RODO))