Wniosek o kwalifikację do leczenia imlifidazą
- Prawo
medyczne
- Kategoria
dokumentacja
- Klucze
badania medyczne, decyzja kwalifikacyjna, kryteria kwalifikacji, kwalifikacja do leczenia, leczenie imlifidazą, program lekowy, terapia lekowa, wzory dokumentów, zespół koordynacyjny
Wniosek o kwalifikację do leczenia imlifidazą jest dokumentem skierowanym do właściwej instytucji w celu uzyskania zgody na podjęcie terapii tym lekiem. W dokumencie zawarte są szczegóły dotyczące stanu zdrowia pacjenta, historii choroby oraz zalecenia lekarza dotyczące konieczności zastosowania imlifidazy w procesie leczenia. Wniosek musi być kompletny i zgodny z obowiązującymi przepisami medycznymi oraz procedurami instytucji odpowiedzialnej za kwalifikację pacjentów do terapii.
Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia Imlifidazy w programie lekowym Leczenia RZS
1. Charakterystyka świadczenia kwalifikacja do leczenia Imlifidazy w ciężkim przebiegu RZS 1.1 kompetencje zespołu Ocena stanu zdrowia pacjenta oraz weryfikacja jego skuteczności zakres świadczenia – programy lekowe objęte kwalifikacją i Leczenia RZS 1.2 weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny choroby i problemy zdrowotne 1.3 M05-M14 – Reumatoidalne zapalenie stawów (wg ICD 10) objęte świadczeniem 1.4 świadczenia skojarzone nie dotyczy oznaczenie zespołu koordynacyjnego Zespół ds. Leczenia RZS 1.5 odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia kwalifikacje lekarzy specjalistów 1.6 – członków zespołu Reumatolog koordynacyjnego zasady kwalifikacji chorych 1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego; 1.7 wymagających udzielenia 2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w świadczenia oparciu o dokumenty, których wzór został określony w pkt 2. specyfikacja zasadniczych procedur medycznych 1.8 wykonywanych w trakcie 89.01 – Synowektomia udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)
2. Wzory dokumentów niezbędnych dla kwalifikacji pacjenta do terapii Imlifidazy przez Zespół ds. Leczenia RZS
Wniosek o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia z zastosowaniem terapii Imlifidazy w programie lekowym Leczenia RZS
Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej: Jan Kowalski 12345678901
2023-10-27 Szpital Uniwersytecki w Krakowie Dane do kwalifikacji: 55 Pacjent zdiagnozowany z RZS w 2018 roku. Obecnie w trakcie leczenia metotreksatem. …...…………............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Kryteria kwalifikacji do leczenia 1) Aktywna postać RZS pomimo leczenia metotreksatem TAK 2) Niewystarczająca odpowiedź na leczenie biologiczne a) Niewystarczająca odpowiedź na leczenie infliksymabem TAK b) Niewystarczająca odpowiedź na leczenie adalimumabem NIE - Niewystarczająca odpowiedź na leczenie etanerceptem NIE - Niewystarczająca odpowiedź na leczenie golimumabem Niewystarczająca odpowiedź na certolizumabem pegol NIE 3) Brak przeciwwskazań do leczenia Imlifidazą TAK 4) Pacjent wyraził zgodę na udział w programie lekowym TAK Występowanie działań niepożądanych po leczeniu biologicznym TAK Liczba obrzękniętych i bolesnych stawów: 6 Czas trwania choroby: 5 lat Dotychczasowe leczenie: Metotreksat, Infliksymab Występowanie chorób współistniejących: Nadciśnienie tętnicze
Badania (wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy): OB - 45 mm/h CRP - 50 mg/l Uwagi: Brak ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
2023-10-27 Anna Nowak 12345 Podpis
2023-10-28
Decyzja dotycząca kwalifikacji do leczenia z zastosowaniem Imlifidazy w programie lekowym Leczenia RZS Kierownik Kliniki Reumatologii Adam Wiśniewski Dotyczy pacjenta: Jan Kowalski 12345678901 Szpital Uniwersytecki w Krakowie Imlifidaza Pacjent zakwalifikowany do programu lekowego 2023-10-28 2023-10-28 Podpis Pacjent został poinformowany o potencjalnych korzyściach i ryzyku związanym z leczeniem.
2.1 Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia Imlifidazy w programie lekowym Leczenia RZS
Zgoda pacjenta na udział w programie lekowym Oświadczenie o zapoznaniu się z informacjami dotyczącymi programu lekowego Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
2023-10-27 Podpis
2023-10-27 Podpis
Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych
Wniosek o kwalifikację do leczenia imlifidazą podsumowuje istotne informacje dotyczące konieczności podjęcia terapii tym lekiem w przypadku pacjenta. Zgoda na leczenie imlifidazą jest kluczowa dla zapewnienia skutecznej opieki zdrowotnej i poprawy jakości życia pacjenta. Dokument ten stanowi formalny krok w procesie leczenia i decyduje o dalszych krokach terapeutycznych.