Formularz zgłoszenia zachorowania na AIDS lub zakażenia HIV

Prawo: medyczne
Kategoria: formularz
Klucze: aids, dane osobowe, formularz, hiv, lekarz, pacjent, procedura, rozpoznanie, wypełnienie, zachorowanie, zakażenie, zgłoszenie

Formularz zgłoszenia zachorowania na AIDS lub zakażenia HIV jest dokumentem, który służy do zgłaszania przypadków choroby lub zakażenia HIV. Formularz ten zawiera informacje niezbędne do monitorowania i analizy sytuacji epidemiologicznej. Jest to istotne narzędzie w zapobieganiu rozprzestrzeniania się choroby oraz prowadzeniu skutecznych działań profilaktycznych i leczniczych.

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej / praktyki lekarskiej: Formularz zgłoszenia zachorowania Adresat:

(podejrzenia zachorowania)* na ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

AIDS lub zgłoszenia zakażenia

(podejrzenia zakażenia)* HIV(1) w

1234/2023

Część l. 1234567890 Uwagi: (1) Zgłoszenie należy przesłać do ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

lub wskazanej przez niego specjalistycznej jednostki właściwej w

zakresie chorób przenoszonych drogą płciową, zgodnie z art. 20 ust. 5 ustawy z dnia

5 lipca 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 66 poz. 656

oraz z 12 sierpnia 2002 r. Nr 141 poz. 1185). (2) Zakłady opieki zdrowotnej wypełniają zgodnie z

przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie

Część II. 146512 systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz

szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 249 poz. 1831 i Nr 13 poz. 84)

oraz z decyzją o rejestracji zakładu. Praktyki lekarskie wypełniają tylko część I i II

kodu. (*) Niepotrzebne skreślić.

Część III. Przychodnia "Zdrowie"

Część VIII. 987/2024

l. ROZPOZNANIE / PODEJRZENIE

1. Kod ICD-10 2. B24 3. 24/05/2024

II. DANE CHOREGO*

1 . Kowalski

2. Jan 3. 15/03/1980 4. 80031501234

5. Mężczyzna A. 44 6. Polska 7. Polskie

Adres zamieszkania (czasowego pobytu)

8. ul. Słoneczna 9. 12

10. 00-123 Warszawa

11. Mazowieckie 12. Warszawa 13. Polska

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania / czasowego pobytu)

14. ul. Księżycowa 15. 5

16. 20-500 Lublin

17. Lubelskie 18. Lublin 19. Polska

*Jeżeli pacjent zastrzeże niektóre dane osobowe, należy wpisać: zamiast nazwiska i/lub imienia - w poz. 1 i 2 odpowiednio inicjały lub hasło, zamiast daty urodzenia w poz. A wiek, zamiast adresu - w poz. 9, 15 województwo. Pacjent nie może zastrzec danych o płci i obywatelstwie. ** Wypełnić w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL (w tym obcokrajowców), wpisując np. odpowiedni numer dokumentu tożsamości. *** Nie wypełniać w przypadku wpisania daty urodzenia

III. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA / FELCZERA

1. Dr Anna Nowak 2. ul. Lekarska 10 3. Specjalista chorób zakaźnych

00-200 Warszawa

Mazowieckie

Warszawa

Polska Polska

123-456-789

Wypełnienie formularza zgłoszenia jest ważnym krokiem w procesie leczenia i monitorowania pacjenta. Dzięki zebranym danym możliwe jest skuteczne śledzenie przypadków AIDS i zakażenia HIV, co przekłada się na poprawę działań prewencyjnych i leczniczych. Przez dokładne wypełnienie formularza można zwiększyć efektywność działań publicznej służby zdrowia w zwalczaniu epidemii.