Zgłoszenie zachorowania na gruźlicę

Prawo: medyczne
Kategoria: formularz
Klucze: dane chorego, dane uzupełniające, felczer, formularz zgłoszenia, gruźlica, państwowy wojewódzki inspektor sanitarny, podejrzenie zachorowania, rozpoznanie, zgłaszający lekarz, zgłoszenie zachorowania

Zgłoszenie zachorowania na gruźlicę jest dokumentem służącym do zgłaszania przypadków zakażenia gruźlicą. Wypełnienie formularza jest niezbędne do podjęcia odpowiednich działań leczniczych oraz zapobiegawczych. W dokumencie należy ująć informacje dotyczące objawów, daty rozpoczęcia oraz wszelkich kontaktów z osobami zakażonymi.

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej / praktyki lekarskiej:

Adresat:

Formularz zgłoszenia zachorowania Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny *

(podejrzenia zachorowania)* ul. Biała 12

00-000 Warszawa

na gruźlicę (1)

ul. Kwiatowa 2

w 10-000 Olsztyn

Resortowy kod identyfikacyjny zakładu / praktyki lek. (2)

Część I. 1234567890

Uwaga: (1) Zgłoszenie należy przesłać do Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego lub wskazanej przez niego

specjalistycznej jednostki właściwej w zakresie gruźlicy i chorób płuc, zgodnie z art. 20 ust. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r.

o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384 oraz z 2003 r. Nr 45, poz. 391). (2) Zakłady opieki zdrowot

nej wypełniają zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie systemu

Część II. 1234567

resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U.

Nr 170, poz. 1797 i Nr 238, poz. 2402) oraz z decyzją o rejestracji zakładu. Praktyki lekarskie wypełniają tylko część I

Część III. Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

i II kodu. (*) Niepotrzebne skreślić.

Część VIII. pulmonologia

l. ROZPOZNANIE / PODEJRZENIE

1. A15.0

2. Gruźlica płuc potwierdzona bakteriologicznie

3. 24.05.2024

/ /

II. DANE CHOREGO

1. Kowalski

2. Jan

3. 12.03.1980

4. 80031201234

/ /

6. Mężczyzna

7. Polska

Adres zamieszkania (czasowego pobytu)

8. 10-100

9. Olsztyn

–

10. Olsztyn

11. ul. Słoneczna

12. 12

13. 5

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania / czasowego pobytu)

14.

15.

–

16.

17.

18.

19.

* Wypełnić w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL (w tym obcokrajowców), wpisując np. odpowiedni numer dokumentu tożsamości.

III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE

/ /

3. Pracujący

4. Wyższe

5. Żonaty/Zamężna

Pracujący 1 Wyższe 1 Żonaty/Zamężna 1

Emeryt/Rencista 2 Średnie 2 Wolny 2

Uczeń/Student 3 Podstawowe 3

Bezrobotny 4 Zawodowe 4

Inne 5

Nieznany 6

6. Kontakt z chorym na gruźlicę w rodzinie

7. 2 tygodnie

8. Kaszel

Gorączka Utrata masy ciała Nocne poty Brak apetytu

Zmęczenie Duszności Ból w klatce piersiowej Krwioplucie

Bezobjawowy Inne

Inne

III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE (cd.)

9. Palenie papierosów

10. Cukrzyca

Tak Nie 10 lat Tak Nie

HIV

Nie

11. Leczenie przeciwgruźlicze w przeszłości

12. Szczepienie BCG

Tak 1 Tak 1 Tak 1

Nie 2 Nie 2

Nie 2 5 lat

Nieznane 3 Nieznane 3 Nieznane 3

4 4 4

13. Pobyt w szpitalu z powodu gruźlicy

14. Pobyt w zakładzie karnym

15. Bezdomność

Tak 1 Tak 1 Tak 1

Tak 2 Nie 2

Nie 2 Nie 3

Nie 4

Nie 5

Nie 6

Nie 7

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA / FELCZERA

1. Anna Nowak

2. ul. Leśna 10

10-000 Olsztyn

ul. Leśna

10 1

123456789 ( )

Wnioskując z powyższych informacji, zgłoszenie zachorowania na gruźlicę jest kluczowym krokiem w procesie leczenia i kontroli zakażenia. Dzięki prawidłowo wypełnionemu dokumentowi możliwe jest skuteczne monitorowanie przypadków gruźlicy oraz podejmowanie działań zapobiegawczych, które przyczyniają się do poprawy sytuacji zdrowotnej społeczeństwa.