Oświadczenie o odbyciu kwarantanny
- Prawo
medyczne
- Kategoria
oświadczenie
- Klucze
dane osobowe, dokument, granica, informowanie, inspektor sanitarny, kontakt, kwarantanna, okres kwarantanny, oświadczenie, płatnik zasiłku
Oświadczenie o odbyciu kwarantanny jest dokumentem potwierdzającym fakt przestrzegania wyznaczonych zasad zdrowotnych oraz izolacji w określonym czasie. W jego treści znajdują się informacje dotyczące daty rozpoczęcia i zakończenia kwarantanny, adresu zamieszkania oraz dane osobowe osoby, która odbywała ten okres izolacji.
OŚWIADCZENIEo odbywaniu obowiązkowej kwarantanny po przekroczeniu granicy
Instrukcja wypełniania
Wypełnij to oświadczenie i w terminie 3 dni roboczych od zakończenia kwarantanny przekaż je Elektro-Tech Sp. z o.o. (zleceniodawcy) albo do nas – przez PUE ZUS lub w formie papierowej - jeżeli prowadzisz pozarolniczą działalność lub współpracujesz z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność albo jesteś duchownym i mamy ustalić prawo do zasiłku chorobowego.
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem) 3. Podaj adres do korespondencji w tej sprawie.
Dane osoby odbywającej kwarantannę
98051201234
ABC/123/2023
JAN KOWALSKI
ul. Kwiatowa 12
00-123 Warszawa mazowieckie
Polska Polska
500123456 [email protected]
Podaj numer telefonu i adres e-mail – to ułatwi nam kontakt w sprawie
Dane dotyczące obowiązkowej kwarantanny
Dane rozpoczęcia i zakończenia kwarantanny
od do 2023-10-26 2023-11-09
Zobowiązuję się poinformować płatnika zasiłku chorobowego (płatnika składek lub ZUS) o skróceniu lub zwolnieniu mnie z obowiązku odbycia kwarantanny przez państwowego inspektora sanitarnego.
2023-11-12 Czytelny podpis osoby, która składa oświadczenie
Oświadczenie o odbyciu kwarantanny stanowi oficjalne potwierdzenie zakończenia okresu izolacji i spełnienia wymogów sanitarnych. Jest to ważny dokument przy powrocie do codziennych aktywności, upewniający otoczenie o zachowaniu zaleceń zdrowotnych i zapobiegającym rozprzestrzenianiu się chorób zakaźnych.