Oświadczenie o odmowie kontaktu

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: kontakt, medycyna, ochrona danych, odmowa, oświadczenie, pacjent, placówka medyczna, podpisy, prywatność, zgoda, świadczenia medyczne

Oświadczenie o odmowie kontaktu jest dokumentem, w którym osoba wyraża swoją decyzję o niezgadzaniu się na kontakt z inną osobą. Może to być stosowane w sytuacjach, gdzie konieczne jest jasne określenie granic i ochrona prywatności. Dzięki temu pismo można wyrazić swoje stanowisko w sposób klarowny i jednoznaczny.

.............................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

OŚWIADCZENIE PACJENTA CO DO ODMOWY KONTAKTUZ INNYMI OSOBAMI

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Kowalska

Nr PESEL pacjenta: 92051412345

Niniejszym oświadczam, że nie wyrażam zgody na kontakty telefoniczne / osobiste / w jakiejkolwiek formie z następującą osobą / następującymi osobami:

Jan Kowalski

Maria Nowak/

z którąkolwiek z osób podających się za moje osoby bliskie,

podczas udzielania mi świadczeń w tut. placówce medycznej.

* niepotrzebne skreślić

Warszawa, 2023-10-27 (podpis pacjenta)

(miejscowość, data)

Warszawa, 2023-10-27 Piotr Wiśniewski (podpis)

(miejscowość, data) (imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie od pacjenta)

Podsumowując, Oświadczenie o odmowie kontaktu stanowi skuteczne narzędzie komunikacji, które pozwala jasno wyrazić decyzję o niekontaktowaniu się z daną osobą. Dzięki temu dokumentowi można skutecznie chronić swoją prywatność i określić własne granice, co jest istotne w relacjach interpersonalnych.