Oświadczenie o wskazaniu do realizacji świadczeń transportu sanitarnego

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: gotowość, lekarz, oświadczenie, pacjenci, realizacja, termin, transport sanitarny, umowa, wskazanie, świadczeniodawca

Oświadczenie o wskazaniu do realizacji świadczeń transportu sanitarnego jest dokumentem służącym określeniu wskazań pacjenta dotyczących świadczeń transportu sanitarnego. Zawiera informacje o pacjencie, jego stanie zdrowia oraz potrzebach transportowych. Dokument ten służy jako podstawa do organizacji transportu sanitarnego dla pacjenta oraz określenia zakresu świadczeń potrzebnych w trakcie przewozu.

OŚWIADCZENIE

(Oświadczenie należy sporządzić w dwóch egzemplarzach - po jednym dla każdej ze stron)

Dane składającego oświadczenie

Przychodnia "Zdrowie Plus"

ul. Kwiatowa 12

00-123 Warszawa

Oznaczenie świadczeniodawcy

1234567

Niniejszym oświadczam, że wskazuję do realizację świadczeń transportu sanitarnego w 1234567

od 01.01.2024 do 31 grudnia 2024 r./na czas nieoznaczony¹,

dla populacji pacjentów zadeklarowanych w zakresie lekarza 1234567 do mojej placówki

przez przyjmującego niniejsze oświadczenie.

Warszawa, 24.10.2023 Przychodnia "Zdrowie Plus"

miejscowość, data oznaczenie Świadczeniodawcy

Dane przyjmującego oświadczenie

Transport Medyczny "Szybka Pomoc"

ul. Słoneczna 45

01-234 Warszawa

Oznaczenie świadczeniodawcy

Niniejszym, potwierdzam gotowość do realizacji świadczeń transportu sanitarnego w 1234567, na

rzecz zadeklarowanych pacjentów w zakresie lekarza 1234567 u składającego niniejsze oświadczenie,

na okres nie krótszy niż określony powyżej.

Warszawa, 24.10.2023 Transport Medyczny "Szybka Pomoc"

miejscowość, data oznaczenie Świadczeniodawcy

¹ niepotrzebne skreślić; ważność oświadczenia winna odpowiadać terminowi końcowemu umowy

o udzielanie świadczeń lekarza 1234567, zawartej z Funduszem przez Cedenta, albo w przypadku umów

wieloletnich kończących się z terminem późniejszym niż 31 grudnia okresu rozliczeniowego właściwego

dla daty oświadczenia, winna odpowiadać dacie końca umowy o udzielanie świadczeń transportu

sanitarnego w 1234567 realizowanej przez Cesjonariusza.

Podsumowując, Oświadczenie o wskazaniu do realizacji świadczeń transportu sanitarnego jest kluczowym dokumentem potrzebnym do zapewnienia bezpiecznego i odpowiedniego transportu pacjenta. Zawiera istotne informacje dotyczące wskazań medycznych oraz organizacji transportu sanitarnego, co ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia właściwej opieki medycznej podczas transportu.