Oświadczenie o wypisie na własne żądanie

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Klucze

decyzja, informacje, konsekwencje, leczenie, odbiór, oświadczenie, pacjent, podpisanie, szpital, wypis na własne żądanie, zgoda

Oświadczenie o wypisie na własne żądanie jest dokumentem, który potwierdza decyzję osoby o opuszczeniu danej instytucji, organizacji czy stowarzyszenia. Zazwyczaj zawiera informacje o dacie złożenia wypowiedzenia oraz datę planowanego opuszczenia instytucji. Jest to ważny dokument potwierdzający wolę osoby, a także istotny element formalności przy ustalaniu warunków wypisu.

.............................................

.............................................

(pieczęć Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II)

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Kowalska

Nr PESEL pacjenta: 92051212345

Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego: Jan Kowalski

Nr PESEL przedstawiciela ustawowego: 70112345678

OŚWIADCZENIE – WYPIS ZE SZPITALA

"NA WŁASNE ŻĄDANIE"

Oświadczam, że domagam się wypisania z tut. placówki na własne żądanie.

2023-10-27                                                               Anna Kowalska

(data)                                                                  (podpis pacjenta /

                                                              przedstawiciela ustawowego pacjenta)

Oświadczam także, że:

– zostałam(-em) poinformowana(-ny) przez lekarza o możliwych następstwach

  zaprzestania przeze mnie leczenia, tj. dalszego udzielania świadczeń, i miałam(-em)

  możliwość zadawania pytań;

– nie domagam się udzielania dalszych wyjaśnień;

– zrozumiałam(-em) przedstawione mi informacje i znam konsekwencje mojej decyzji.

Anna Kowalska

(podpis pacjenta)

Przed podpisaniem ww. oświadczenia i zgody potwierdziłam(-em) tożsamość pacjenta /

przedstawiciela ustawowego pacjenta na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

2023-10-27                                                              Maria Nowak

(data)                                                             (imię i nazwisko oraz podpis osoby

                                                            odbierającej powyższe oświadczenie)

Oświadczenie o wypisie na własne żądanie jest istotnym dokumentem potwierdzającym decyzję osoby o opuszczeniu instytucji. Zawiera informacje o dacie złożenia oraz planowanym opuszczeniu. Przestrzeganie formalności oraz zachowanie odpowiednich procedur są kluczowe przy składaniu tego rodzaju dokumentów.