Protokół pobrania krwi do badania

Załącznik nr 45

WZÓR

15.08.2024 dnia 15.08.2024 godz. 14:30

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

15.08.2024

PROTOKÓŁ

z zabiegu pobrania krwi do badania

Jan Kowalski,

(starszy szeregowy, Jan Kowalski)

oraz Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu wykonującego polecenie wykonania badania)

działając na podstawie art. 377 ust. 1, 2 i 4 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z 2024 r. poz. 248, 834, 1089, 1222 i 1248), zgodnie z otrzymanym poleceniem

DOW/2024/08/15

(Dowódca 10 Brygady Logistycznej)

wykonania badania w celu ustalenia w organizmie zawartości alkoholu:

Adam Nowak

(szeregowy, Adam Nowak)

legitymującego się dokumentem:

Dowód Osobisty, seria AC 123456, Wydział Spraw Obywatelskich Urzędu Miasta Wrocławia

doprowadził badanego żołnierza do 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ we Wrocławiu

(4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ we Wrocławiu, ul. Rudolfa Weigla 5, 50-981 Wrocław)

celem dokonania pobrania krwi w związku z:

a) odmową żołnierza poddania się badaniu w celu ustalenia w organizmie zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu

I. WYWIAD – OBSERWACJE

1. Badany

Adam Nowak

(szeregowy, Adam Nowak)

a) przytomny

2. Stwierdzone obrażenia u badanego, mogące mieć wpływ na stan stwierdzony w pkt 1

Brak

3. Badany podaje, że: spożywał alkohol

Piwo

w ilości 2 butelki dnia 15.08.2024 o godz. 12:00 przy posiłku

4. Badany podaje, że cierpi na choroby ogólnoustrojowe (jakie?) Brak

5. Skóra twarzy: normalna

6. Wymioty lub ślady wymiotów (podać umiejscowienie) Brak

7. Ubranie: w porządku

8. Mowa: wyraźna

9. Nastrój i zachowanie: spokojny

10. Budowa ciała: prawidłowa

11. Wzrost 180 cm

12. Waga 80 kg

13. Wiek 25 lat

14. Płeć Mężczyzna

15. Tętno 70 miarowe

16. Źrenice: normalne

17. Reakcja źrenic na światło Prawidłowa

18. Chód: pewny

19. Podnoszenie przedmiotów z ziemi: pewne

20. Objaw Romberga: ujemny

21. Próba palec-nos: ujemna

22. Orientacja co do czasu, miejsca, otoczenia: Prawidłowa

23. Zapach alkoholu z ust: wyczuwalny

Przeprowadzone obserwacje i wywiad wskazują, że badany wskazany w pkt 1 jest pod wpływem alkoholu.

II. ZABIEG POBRANIA KRWI

1. Stopień wojskowy, imię i nazwisko osoby, od której pobrano krew

Adam Nowak

(szeregowy, Adam Nowak)

2. 95010112345 / nazwa, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby, od której pobrano krew Dowód Osobisty, seria AC 123456

3. Nazwa jednostki organizacyjnej zlecającej zabieg pobrania krwi

10 Brygada Logistyczna

4. Zabiegu pobrania krwi dokonał Anna Kowalska

w dniu 15.08.2024 r. o godz. 14:30 w 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ we Wrocławiu

5. Skórę przed pobraniem odkażono: substancją 70% alkohol etylowy

6. Nr kontrolny fiolki i pakietu: 123456789

III. PRZEKAZANIE PRÓBKI DO BADAŃ

Próbki do badań laboratoryjnych przekazano do laboratorium 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ we Wrocławiu

celem oznaczenia w organizmie zawartości alkoholu.

Anna Kowalska

Jan Kowalski

Adam Nowak

Pouczenie

Żołnierzowi przysługuje prawo wniesienia zażalenia do wyższego przełożonego lub przełożonego wojskowego organu porządkowego, który polecił przeprowadzenie badania, albo komendanta jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej, której żołnierz zlecił przeprowadzenie badania, w terminie 3 dni od dnia badania, na warunki i sposób ich przeprowadzenia.