Zakres działania zespołu koordynacyjnego leczenia biologicznego

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikację jego skuteczności

1. Charakterystyka świadczenia

1.1 kompetencje zespołu kwalifikacja do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikacja jego skuteczności

1.2 zakres świadczenia – programy 1) Leczenie chorych z aktywną postacią reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów;

2) Leczenie chorych z łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS);

3) Leczenie chorych z aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK);

4) Leczenie pacjentów z aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK;

5) Leczenie pacjentów z chorobą śródmiąższową płuc;

6) Leczenie chorych z toczniem rumieniowatym układowym.

1.3 choroby i problemy zdrowotne (wg 1) M 05 reumatoidalne zapalenie stawów (RZS);

2) M 06 seronegatywne reumatoidalne zapalenie stawów;

3) M 08 młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS);

4) M 45 zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;

5) L 40.5 łuszczyca stawowa;

6) M 07.1 okaleczające zapalenie stawów;

7) M 07.2 łuszczycowa spondyloartropatia;

8) M 07.3 artropatia towarzysząca chorobie Crohna;

9) M 46.8 Inne określone zapalne choroby kręgosłupa;

10) M 34 twardzina układowa;

11) J 99.0 reumatoidalna choroba płuc;

12) J 99.1 zaburzenia układu oddechowego w innych układowych chorobach tkanki łącznej;

13) M 32 toczeń rumieniowaty układowy.

1.4 świadczenia skojarzone nie dotyczy

1.5 oznaczenie zespołu koordynacyjnego Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych

1.6 jednostka koordynująca Szpital Uniwersytecki w Krakowie

ul. Kopernika 17, 31-501 Kraków

1.7 kwalifikacje lekarzy specjalistów – lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii lub dermatologii i wenerologii lub chorób płuc lub nefrologii

1.8 zasady kwalifikacji chorych 1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisach programów lekowych wymienionych w pkt 1.2 z zastrzeżeniem możliwości uzyskania indywidualnej zgody Zespołu w określonych przypadkach;

2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych lub w oparciu o dokumenty, których wzór został określony w pkt 2 i 3.

1.9 specyfikacja zasadniczych procedur 89.00 - porada lekarska, konsultacja, asysta medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)

Wzór wniosku o kwalifikację do leczenia w programie Leczenie pacjentów z aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK (ICD-10: M46.8)

Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej:

Anna Kowalska 98071201234

22.05.2024

Przychodnia Reumatologiczna "Zdrowe Stawy"

Dane do kwalifikacji:

Data rozpoznania: 15.03.2023

Data ostatniej wizyty: 10.05.2024

Zgoda na prowadzenie antykoncepcji zgodnie z ChPL:………….

Data ostatniego badania CRP: 05.05.2024

Data ostatniego badania OB: 05.05.2024

Kryteria kwalifikacji do leczenia TAK NIE*

1. Pacjent spełnia wszystkie kryteria kwalifikacji określone w aktualnie obowiązującym opisie programu lekowego

2. Wykonano wszystkie wymagane badania diagnostyczne przed kwalifikacją

3. Brak przeciwwskazań do leczenia biologicznego zgodnie z ChPL i rekomendacjami

4. Pacjent spełnia kryterium aktywności choroby zgodnie z kryteriami włączenia

5. Pacjent spełnia kryterium nieskuteczności dotychczasowego leczenia zgodnie z opisem programu

* W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE należy przedstawić szczegółowy opis niespełnienia danego kryterium w polu Uwagi

Czy pacjent kontynuuje leczenie rozpoczęte w ramach innych źródeł finansowania? ………………….

Ważne! W przypadku odpowiedzi „TAK” na powyższe zapytanie należy opisać i załączyć zaświadczenie od lekarza prowadzącego o wcześniejszym leczeniu pacjenta.

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Pacjent nie spełnia kryteriów wyłączenia z programu…………….………..

Uwagi:

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Miejscowość, data 22.05.2024……………………………… Anna Kowalska

22.05.2024

Decyzja dotycząca kwalifikacji do leczenia w programie lekowym Leczenie pacjentów z aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK (ICD-10: M46.8)

Przewodniczący Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych

Jan Nowak

Dotyczy pacjenta:

Anna Kowalska

98071201234

Przychodnia Reumatologiczna "Zdrowe Stawy"

Lek: upadacytynib

Decyzja: Pozytywna/Negatywna

Kraków, 29.05.2024 Jan Nowak

W związku z realizacją programu lekowego w zakresie danych osobowych, dla których Narodowy Fundusz Zdrowia jest administratorem danych osobowych, przedstawiamy informację dotyczącą przetwarzania danych osobowych:

▪ Administratorem Państwa danych osobowych jest Narodowy Fundusz Zdrowia ul. Grzegórzecka 22, 31-531 Kraków

▪ Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych Narodowego Funduszu Zdrowia w szczególności wskazanych w Ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

▪ W odniesieniu do danych przetwarzanych przez NFZ, Państwu przysługuje prawo do: dostępu do treści swoich danych osobowych; sprostowania danych osobowych; usunięcia danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); ograniczenia przetwarzania danych osobowych; wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Każdy wniosek dotyczący realizacji z w/w praw zostanie rozpatrzony zgodnie z RODO.

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez NFZ z związku z realizacją programów lekowych zostały wskazane m. in. w dziale VIII, w tym art. 188c Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez NFZ, dostępne są na stronie internetowej: www.nfz.gov.pl

2.1 Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie lekowym Leczenie pacjentów z aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK (ICD-10: M46.8)

Oświadczam, że zapoznałem się/zapoznałam się z:

1) informacją dotyczącą zasad przetwarzania danych osobowych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (zwany NFZ) w zakresie systemu monitorowania programów lekowych, o którym mowa w art. 188c oraz przetwarzania i ochrony danych, o której mowa w dziale VIII Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

2) poniższą informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez NFZ w zakresie realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych:

▪ administratorem moich danych osobowych jest Narodowy Fundusz Zdrowia ul. Grzegórzecka 22, 31-531 Kraków

▪ Moje dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych Narodowego Funduszu Zdrowia w szczególności wskazanych w Ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

▪ w odniesieniu do danych przetwarzanych przez NFZ, mi przysługuje prawo do: dostępu do treści swoich danych osobowych; sprostowania danych osobowych; usunięcia danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); ograniczenia przetwarzania danych osobowych; wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Każdy wniosek dotyczący realizacji z w/w praw zostanie rozpatrzony zgodnie z RODO.

Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez NFZ, dostępne są na stronie internetowej: www.nfz.gov.pl

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie upadacytynibem oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

22.05.2024 Anna Kowalska

22.05.2024 Jan Nowak

Administrator danych osobowych – Narodowy Fundusz Zdrowia, zobowiązuje się do przestrzegania przepisów prawa powszechnie obowiązującego dotyczących zapewnienia zgodnego z prawem przetwarzania i ochrony danych osobowych, w szczególności Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO), w tym realizacji obowiązku informacyjnego, o którym mowa w art. 13 i 14 (jeśli dotyczy) RODO.