Skierowanie na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej

Prawo: medyczne
Kategoria: skierowanie
Klucze: badania, choroba zawodowa, czynniki narażenia, diagnoza, historia zawodowa, orzeczenie, rozpoznanie, skierowanie

Skierowanie na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej jest dokumentem medycznym, w którym lekarz kieruje pacjenta na specjalistyczne badania mające na celu potwierdzenie lub wykluczenie związku między stanem zdrowia a wykonywanym zawodem. Proces diagnozowania choroby zawodowej wymaga szczegółowego wywiadu oraz obiektywnych badań, aby określić ewentualne czynniki ryzyka w miejscu pracy.

...............................................................

(pieczęć państwowego inspektora sanitarnego)

do Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w Krakowie

(nazwa i adres jednostki orzeczniczej)

W związku z podejrzeniem choroby zawodowej proszę o przeprowadzenie badań i wydanie orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania u osoby:

1. Imię i nazwisko Anna Kowalska

2. Data i miejsce urodzenia 12.05.1978 Kraków

3. Adres zamieszkania ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków

ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków

4. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada 78051201234

5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny

Inna forma wykonywania pracy Lakiernik

6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika)

Pełna nazwa Fabryka Mebli "Dąb" Sp. z o.o.

Fabryka Mebli "Dąb" Sp. z o.o.

Adres ul. Leśna 2, 32-050 Skawina

ul. Leśna 2, 32-050 Skawina

Numer identyfikacyjny REGON 123456789

7. Wywiad zawodowy

Okresy zatrudnienia od – do Stanowisko pracy Pracodawca Charakterystyka narażenia (czynniki szkodliwe/uciążliwe) Dane o narażeniu (wyniki pomiarów)

2000-2023 Lakiernik Fabryka Mebli "Dąb" Sp. z o.o. Lakierowanie elementów drewnianych, kontakt z rozpuszczalnikami organicznymi Stężenie toluenu w powietrzu przekraczające NDS

8. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy podejrzenie Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa

9. Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 – 6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy poz. 20

10. Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej Toluen, ksylen

11. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej 2000-2023

12. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej

Pełna nazwa Fabryka Mebli "Dąb" Sp. z o.o.

Fabryka Mebli "Dąb" Sp. z o.o.

Adres ul. Leśna 2, 32-050 Skawina

ul. Leśna 2, 32-050 Skawina

Numer identyfikacyjny REGON 123456789

13. Stanowisko pracy, wydział, oddział Lakiernia, Wydział Produkcji

14. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności) Przygotowywanie powierzchni do lakierowania, nakładanie lakieru natryskowo, suszenie elementów

Przygotowywanie powierzchni do lakierowania, nakładanie lakieru natryskowo, suszenie elementów

Data 24.08.2023

(podpis i pieczęć państwowego inspektora sanitarnego)

Załącznik:

Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej

Skierowanie na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej jest kluczowym dokumentem w diagnostyce zawodowych schorzeń. Dzięki niemu lekarz może skierować pacjenta na odpowiednie badania, które pomogą potwierdzić czy wykluczyć podejrzenie choroby zawodowej. Regularne monitorowanie stanu zdrowia w kontekście pracy jest istotne dla zapobiegania chorobom zawodowym i dbania o dobro pacjenta.