Sprzeciw co do udzielenia świadczenia

Prawo: medyczne
Kategoria: sprzeciw
Klucze: czynności medyczne, decyzja pacjenta, informacja o stanie zdrowia, leczenie, oświadczenie, pacjent, sprzeciw, tożsamość pacjenta, udzielenie świadczenia

Sprzeciw co do udzielenia świadczenia jest dokumentem, który służy do złożenia formalnego protestu w sytuacji, gdy nie zgadzasz się z decyzją dotyczącą przyznania konkretnego świadczenia. W dokumencie należy jasno przedstawić powody sprzeciwu oraz swoje argumenty popierające takie stanowisko.

..........................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

SPRZECIW PACJENTA CO DO UDZIELENIA ŚWIADCZENIA

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Kowalska

Nr PESEL pacjenta: 92051212345

Niniejszym oświadczam, że sprzeciwiam się czynnościom medycznym w postaci:

.......................................................................................................................................................

Oświadczam nadto, że:

– przed wyrażeniem sprzeciwu uzyskałam(-em) informację o moim stanie zdrowia,

rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych,

leczniczych, o dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo

zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu;

– w trakcie rozmowy z lekarzem miałam(-em) możliwość zadania pytań dotyczących

skutków mojej decyzji.

Warszawa, 2023-10-27, 12:00 (podpis pacjenta)

Przed podpisaniem ww. oświadczenia potwierdziłam(-em) tożsamość ww. pacjenta na

podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

Warszawa, 2023-10-27 Jan Nowak

(imię i nazwisko oraz podpis osoby

odbierającej oświadczenie od pacjenta)

Wniosek o sporządzenie Sprzeciwu co do udzielenia świadczenia powinien być starannie uzasadniony i zgodny z przepisami prawa. Ważne jest również przestrzeganie terminów składania sprzeciwu, aby uniknąć ewentualnych konsekwencji związanych z jego opóźnieniem.