Sprzeciw wobec udostępnienia dokumentacji medycznej

.............................................

.............................................

(pieczęć Przychodnia Zdrowia "Eskulap")

SPRZECIW OSOBY BLISKIEJ WOBEC UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Kowalska

Nr PESEL pacjenta: 92051212345

Oświadczam, że jako osoba bliska (w rozumieniu przepisu art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy z 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta) dla pacjenta: Anna Kowalska

(imię i nazwisko pacjenta, którego dokumentacji wniosek dotyczy)

na podstawie przepisu art. 26 ust. 2 ustawy z 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta sprzeciwiam się udostępnieniu dokumentacji medycznej innym osobom bliskim:

– małżonkowi* Jan Kowalski

– ojcu* / matce* Stefan Kowalski

– synowi* / córce*

– dziadkowi* / babci*

– wnukowi* / wnuczce*

– teściowi* / teściowej*

– zięciowi* / synowej*

– osobie we wspólnym pożyciu z ww. Pacjentem*

– osobie przez Pacjenta wskazanej* Maria Nowak

* właściwe zakreślić

Zostałam(-em) poinformowana(-ny) o skutkach złożenia przeze mnie oświadczenia o sprzeciwie, w tym że ww. osoba / osoby bliskie nie będą miały dostępu do ww. informacji.

Warszawa, 20.03.2024 Janina Kowalska

(miejscowość, data) (podpis osoby bliskiej)

Oświadczenie powyższe przyjęto od osoby bliskiej dla ww. pacjenta, a towarzyszyły temu następujące okoliczności:

Osoba bliska jest matką pacjentki i działa w jej imieniu.

Pacjentka jest obecnie nieprzytomna.

Sprzeciw dotyczy udostępnienia dokumentacji mężowi pacjentki.

Warszawa, 20.03.2024 Alicja Wiśniewska

(miejscowość, data) (imię i nazwisko oraz podpis osoby                                               odbierającej ww. oświadczenie od osoby bliskiej)