Wniosek o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju

CZĘŚĆ I

WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIAO PRZEPROWADZENIE LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCHALBO KONTYNUACJĘ LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCHPOZA GRANICAMI KRAJU ORAZ POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ

INSTRUKCJA

a. Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMIb. Osoby uprawnione do uzyskania leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz osoby uprawnione do składania niniejszego wniosku zostaływskazane w art. 25 ust. 2 i art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U.Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.)c. Część I.A. wniosku wypełnia osoba składająca wniosekd. Część I.B. wniosku wypełnia dyrektor oddziału Funduszue. Część II i odpowiednio IIla, IIIb albo IIIc wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, specjalista właściwej dziedziny medycyny, posiadający tytułprofesora lub stopień doktora habilitowanego nauk medycznych albo lekarz prowadzący leczenie lub badania diagnostyczne na terytorium innego państwaczłonkowskiego UE/EFTA, w przypadku gdy wnioskodawca w chwili złożenia wniosku przebywa lub zamieszkuje na terytorium innego państwa członkowskiegoUE/EFTAf. Odpowiednio część IVa, IVb albo IVc wniosku wypełnia konsultant wojewódzki

UWAGA:

a. Wniosek z wypełnioną częścią I.A., II i odpowiednio IIIa, IIIb albo IIIc wraz ze sporządzonym przez tłumacza przysięgłego tłumaczeniem części II wniosku najęzyk urzędowy kraju, w którym ma zostać udzielone świadczenie, albo na język angielski, oraz kopią dokumentacji medycznej w zakresie objętym wnioskiem,składa się w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) właściwym ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy na terytorium Polski,a w przypadku braku miejsca zamieszkania na terytorium Polski - w oddziale wojewódzkim NFZ właściwym ze względu na miejsce pobytu wnioskodawcyna terytorium Polskib. W przypadku gdy wnioskodawca w chwili złożenia wniosku przebywa lub zamieszkuje na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA, do wnioskunależy dołączyć wstępny kosztorys leczenia oraz kopię dokumentacji medycznej sporządzonej przez zagraniczną placówkę opieki medycznej w zakresieobjętym wnioskiem wraz z jej uwierzytelnionym tłumaczeniem na język polski, jeżeli została sporządzona w innym języku niż język angielski

Numer identyfikacyjny wniosku

1234/2024

I.A.

PRZEDMIOT WNIOSKU:

(proszę zakreślić odpowiednie pola)

1.1. przeprowadzenie poza granicami kraju, w państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w Państwie Członkowskim Europejskiego porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w Polsce1.2. pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń2.1. przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce2.2. pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń3.1. kontynuacja leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju po przeniesieniu miejsca zamieszkania wnioskodawcy do innego państwa członkowskiego UE/EFTA3.2. pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń4. Wnoszę o przesłanie wniosku do konsultanta wojewódzkiego w celu zaopiniowania z powodu:Brak możliwości przeprowadzenia zabiegu w Polsce w rozsądnym terminie.

Z uwagi na specyfikę schorzenia.

Wysoka specjalizacja ośrodka zagranicznego. 1)

1) Zaznaczenie tego pola spowoduje obligatoryjne przesłanie wniosku do zaopiniowania przez konsultanta wojewódzkiego.

DANE WNIOSKODAWCY

1. Jan 2. Kowalski

3. 12.03.1980 4. 80031201234

5. ul. Kwiatowa 12/3, 00-001 Warszawa 123-456-789

Warszawa ul. Kwiatowa 12/3 00-001 123-456-789

Warszawa 24.10.2024 [podpis]

Warszawa 24.10.2024 [podpis] [pieczęć]

I.B.

Wnioskowane leczenie lub badania diagnostyczne mogą być przeprowadzone na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w:

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w WarszawieSzpital Uniwersytecki w Krakowie

Proponowana(ne) placówka(ki) opieki medycznej (nazwa, adres, nr tel./faks)

Charité – Universitätsmedizin Berlin, Charitéplatz 1, 10117 Berlin, Niemcy, +49 30 45050

Warszawa 25.10.2024 [podpis] [pieczęć]

2) W przypadku gdy wnioskodawcy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

CZĘŚĆ II

1. Jan