Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: dane osobowe, dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, formularz, informowanie, narodowy fundusz zdrowia, nfz, oświadczenie, prawo do danych, przetwarzanie danych, wniosek, zgoda, zmiany

Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym to dokument skierowany do odpowiedniego organu ubezpieczeń zdrowotnych, w którym osoba ubiegająca się o ubezpieczenie wyraża wolę dołączenia do systemu ubezpieczeń zdrowotnych na zasadach dobrowolnych. Wniosek obejmuje podstawowe dane osobowe oraz informacje niezbędne do przeprowadzenia procesu ubezpieczenia.

WNIOSEK O OBJĘCIE WOLONTARIUSZA DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIEM

ZDROWOTNYM

W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA

UWAGA: WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, RĘCZNIE LUB

ELEKTRONICZNIE

Dane Korzystającego

........................................................................................................................................

Fundacja "Pomocna Dłoń"

......................................................................................

9876543210

........................................................................................................................................

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Dane zgłaszanego do ubezpieczenia Wolontariusza

....................................................................... ................................................................................

90010112345 1234567890

........................................................................................................................................

ABC123456

........................................................................................................................................

Wydział Spraw Obywatelskich Warszawa

.......................................................................................................................................

Jan Kowalski, Polska

........................................................................................................................................

2023-10-27

........................................................................................................................................

ul. Słoneczna 23/4, 01-002 Warszawa

........................................................................................................................................

ul. Słoneczna 23/4, 01-002 Warszawa

........................................................................................................................................

123-456-789, [email protected]

Narodowy Fundusz Zdrowia

............................................

ul. Zdrowia 1, 00-999 Warszawa

Zwracam się z prośbą o objęcie Wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym

w Narodowym Funduszu Zdrowia od dnia ...............................................................................

2023-11-01

............................................................... .........................................................................

Warszawa, 2023-10-27 .........................................................................

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym

i faktycznym. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Narodowego

Funduszu Zdrowia o zmianach jakie nastąpią w trakcie trwania ubezpieczenia. Jednocześnie

oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o tym, iż moje dane osobowe zbierane przez

Narodowy Fundusz Zdrowia reprezentowany przez Prezesa Narodowego Funduszu

Zdrowia, w imieniu którego działa Dyrektor Anna Nowak Oddziału Wojewódzkiego NFZ

z siedzibą w Warszawie przy ul. Marszałkowska 1,

są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o

świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r.

poz. 1398, z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i

wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do

ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

.................................................... ........................................................................

Warszawa, 2023-10-27 ........................................................................

Objaśnienia:

1 wpisać Korzystającego, tj. organizację, podmiot, organ organizacji publicznej, jednostkę

organizacyjną, o której mowa w art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności

pożytku publicznego i wolontariacie (Dz. U. z 2020 r. poz. 1057)

2 wpisać dokładny adres siedziby Korzystającego: ul. Przykładowa 1, 12-345 Miasto

3 w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL należy wpisać serię i numer

dowodu osobistego lub paszportu

Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym podsumowuje intencje osoby ubiegającej się o ubezpieczenie oraz zawiera zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu zawarcia umowy ubezpieczenia zdrowotnego. Po złożeniu wniosku, organ odpowiedzialny przeprowadza ocenę i podejmuje decyzję dotyczącą przyjęcia wniosku na objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym.