Wniosek o pokrycie kosztów transportu powrotnego do kraju

Załącznik nr 3

WZÓR

CZĘŚĆ I

WNIOSEK DO PREZESA Narodowego Funduszu Zdrowia

O WYDANIE ZGODY NA POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU POWROTNEGO DO KRAJU

INSTRUKCJA

a. Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI,

b. Osoby uprawnione do ubiegania się o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju oraz osoby uprawnione do składania niniejszego wniosku zostały wskazane w Dz.U. 2023 poz. 1234,

c. Część I.A i III wniosku wypełnia Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej „Funduszem”,

d. Część I.B oraz części II i IV wniosku wypełnia osoba składająca wniosek.

UWAGA:

a. Wniosek z wypełnioną częścią I.B, II i IV oraz – w odpowiednim przypadku – kopią dokumentacji medycznej i wstępnym kosztorysem dalszego leczenia sporządzonymi przez placówkę medyczną znajdujący się na terytorium Niemiec, Francji, Włoch, zwanych dalej „państwami członkowskimi UE lub EFTA”, w którym aktualnie przebywa osoba, której dotyczy wniosek, składa się do Prezesa Funduszu.

b. Wniosek może zostać złożony również w formie dokumentu elektronicznego opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym.¹⁾ Załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo.

c. W przypadku dokumentacji medycznej i wstępnego kosztorysu dalszego leczenia sporządzonych w języku obcym, do wniosku dołącza się tłumaczenie tych dokumentów na język polski.

I.A. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKU

Data wpływu wniosku do Funduszu: Imię i nazwisko oraz czytelny podpis pracownika przyjmującego wniosek:

2024-03-15

Numer identyfikacyjny wniosku: Oznaczenie komórki organizacyjnej Funduszu przyjmującej wniosek:

NFZ/2024/03/1234

DZL/12/2024

I.B. PRZEDMIOT WNIOSKU:

(proszę zakreślić odpowiednie pola)

1. pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń lub zamieszkania w kraju, w przypadku wydania zgody przez Prezesa Funduszu na uzyskanie w innym państwie członkowskim UE lub EFTA świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację, w przypadku świadczeń udzielanych zgodnie z przepisami o koordynacji

2. pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia w kraju, w przypadku, gdy wnioskodawcy zostały udzielone na terytorium państwa członkowskiego UE lub EFTA świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji

3. pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, w przypadku uzyskania skierowania przez Prezesa Funduszu do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych – w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju

CZĘŚĆ II

II.A. DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK

1. Jan Kowalski:

2. 90010112345:

3. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa: 3a. ul. Polna 22, 12-345 Miasto:

4. 123-456-789:

II.B. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK

(wypełnić, jeżeli wniosek składa przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba upoważniona przez świadczeniobiorcę):

5. Anna Kowalska:

6. 91020345678:

7. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa: 7a. ul. Słoneczna 1, 23-456 Miejscowość:

8. 987-654-321:

II.C. MIEJSCE UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ POZA GRANICAMI KRAJU / MIEJSCE LECZENIA LUB ZAMIESZKANIA W KRAJU

1. Charite Universitätsmedizin Berlin, Charitéplatz 1, 10117 Berlin, Niemcy, +49 30 450 550:

2. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa:

3. ul. Słoneczna 1/2, 12-345 Miejscowość:

CZĘŚĆ III

1. Jan Kowalski:

2. 90010112345:

3. 2024-03-10:

4. 2024-03-18:

2024-03-20:

5. Transport medyczny - karetka:

Anna Kowalska:

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa: 2024-03-15:

CZĘŚĆ IV

Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty (rodzaj, liczba arkuszy):

Dokumentacja medyczna (5 stron)

Kosztorys leczenia (2 strony)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.²⁾

Warszawa: 2024-03-15

Jan Kowalski:

2024-03-15

W przypadku zmian w zakresie podanych danych, które nastąpiły w trakcie rozpatrywania wniosku, w szczególności dotyczących danych osobowych lub ubezpieczeniowych, Fundusz zwraca się z prośbą o niezwłoczne poinformowanie o tych zmianach, w celu sprawnego rozpatrzenia wniosku.