Wniosek o przedłużenie okresu szkolenia specjalizacyjnego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
lekarz, minister obrony narodowej, ochrona danych osobowych, przedłużenie okresu, szkolenie specjalizacyjne, wniosek, zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wniosek o przedłużenie okresu szkolenia specjalizacyjnego to dokument składany przez osobę odbywającą specjalizację, mającą potrzebę przedłużenia czasu trwania tej formy szkolenia. Wniosek zawiera uzasadnienie potrzeby prolongaty, informacje o dotychczasowym postępie w szkoleniu oraz proponowany nowy termin zakończenia szkolenia.
MINISTER OBRONY NARODOWEJ
DOKUMENT O PRZEDŁUŻENIE OKRESU SZKOLENIA
SPECJALIZACYJNEGO NR 123/2024
Dziedzina medycyny: Chirurgia Ogólna
Część A (wypełnia lekarz MON odbywający szkolenie specjalizacyjne)
1. kpt. Jan Kowalski
2. lekarz
3. 95051212345 , a w przypadku jego braku dane dotyczące
dokumentu potwierdzającego tożsamość Dowód Osobisty seria AC 123456
4. ul. Wojskowa 1, 00-001 Warszawa
5. Telefon: nr służbowy 261 811 000 nr komórkowy 500 123 456
7. Przedłużenie okresu szkolenia specjalizacyjnego jest spowodowane: urlopem macierzyńskim
(informacja dotyczy przyczyn przedłużenia szkolenia specjalizacyjnego wynikających z art. 16l ust. 1 i 2 ustawy
z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2020 r. poz. 514 i 567)
(opis przyczyn uzasadniających przedłużenie szkolenia specjalizacyjnego, wynikających z art. 161 ust. 4 i 4a
ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i aktualizację moich danych osobowych przez
Departament Wojskowej Służby Zdrowia zawartych w dokumencie, zgodnie z ustawą z dnia
10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781).
2024-03-15 Jan Kowalski
Część В (wypełnia kierownik specjalizacji)
8. dr hab. n. med. Nowak Anna
9. 70111200007
10. Nr tel. kontaktowego 261 811 111
Na podstawie art. 16l ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza
i lekarza dentysty wnioskuję o przedłużenie okresu szkolenia specjalizacyjnego odbywanego
przez Jan Kowalski
11. Nr karty szkolenia specjalizacyjnego 1234/2020
w dziedzinie Chirurgia Ogólna
od dnia 2020-01-01 do dnia 2025-01-01
o okres 6 miesięcy
12. ul. Szpitalna 2, 01-002 Warszawa
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i aktualizację moich danych osobowych przez
Ministra Obrony Narodowej zawartych w dokumencie zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r.
o ochronie danych osobowych.
2024-03-18 Anna Nowak
Część C (wypełnia Minister Obrony Narodowej)
13. Mariusz Błaszczak
14. 12345/MON
15. 67890/MON
16. Chirurgia Ogólna
17. Przedłużono okres szkolenia specjalizacyjnego o 6 miesięcy
18. Termin zakończenia szkolenia specjalizacyjnego po przedłużeniu 2025-07-01
Podstawa prawna przedłużenia Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty Art. 16l
Na podstawie art. 16l ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza
dentysty przedłużam okres szkolenia specjalizacyjnego.
2024-03-20 Podpis Ministra
Dokument wypełnia się pismem drukowanym.
Do dokumentu należy dołączyć kserokopię pierwszej i drugiej strony karty szkolenia
specjalizacyjnego.
Numer dokumentu nadaje Minister Obrony Narodowej.
* Dotyczy tylko lekarzy będących żołnierzami w służbie czynnej.
** Podanie informacji jest dobrowolne.
*** Niepotrzebne skreślić.
Przedłużenie okresu szkolenia specjalizacyjnego może być kluczowe dla rozwoju zawodowego wnioskodawcy oraz zapewnienia mu odpowiednich kompetencji. Decyzja w sprawie przedłużenia szkolenia podejmowana jest na podstawie analizy dokumentacji i uzasadnienia przedstawionego we wniosku.