Wniosek o przyznanie świadczenia kompensacyjnego z Funduszu Kompensacyjnego Szczepień Ochronnych

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: dokumentacja medyczna, fundusz kompensacyjny, oświadczenie, postępowanie sądowe, szczepienia ochronne, szczepienie, wniosek o świadczenie kompensacyjne, załączniki

Wniosek o przyznanie świadczenia kompensacyjnego z Funduszu Kompensacyjnego Szczepień Ochronnych jest niezbędny dla osób, które chcą ubiegać się o wsparcie finansowe na szczepienia ochronne. W dokumencie zawarte są dane personalne wnioskodawcy oraz informacje dotyczące rodzaju szczepionki, terminu szczepienia oraz kosztów, które chce się pokryć ze środków Funduszu Kompensacyjnego.

Wniosek należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. Na końcu znajduje się instrukcja.

Dane osoby, u której zostało przeprowadzone szczepienie ochronne Kowalski Jan 12.03.1985 ▬ ▬ 85031201234 w razie braku numeru PESEL: -

Dane przedstawiciela ustawowego (jeśli dotyczy) - - Dane pełnomocnika (jeśli dotyczy) Nowak Anna ul. Kwiatowa 12 00-123 Warszawa Mazowieckie Polska (oraz Stany Zjednoczone, jeśli jest inny niż Polska) 123456789 (pole nieobowiązkowe) [email protected] (nieobowiązkowe) -

jeśli wnioskodawca nie ma miejsca zamieszkania w Polsce: ul. Polna 1, 12-345 Miasto, na który ma zostać wysłany przekaz pocztowy

Rodzaj szczepienia ochronnego* przeciw COVID-19 ☐ inne ☐ - jakie:

15.05.2023 ▬ ▬ 20.05.2023 tylko jeśli nie doszło do hospitalizacji ▬ ▬ 20.05.2023-22.05.2023 (okres pobytu w szpitalu w wyniku działania niepożądanego - jeśli dotyczy) od ▬ ▬ do ▬ ▬ Czy wniosek obejmuje również zwrot kosztów leczenia lub rehabilitacji po zakończeniu obserwacji lub hospitalizacji w szpitalu? (nieobowiązkowe)

NIE ☐ TAK ☐ - 1500 zł:

Opis sprawy (stan faktyczny)

Po podaniu szczepionki wystąpiła wysoka gorączka oraz ból w miejscu wkłucia.

Dane o stanie zdrowia oraz inne informacje niezbędne do rozpatrzenia wniosku

Brak innych dolegliwości.

Wymagane załączniki: - kopia zaświadczenia o wykonaniu szczepienia, karty uodpornienia, książeczki TAK ☐ NIE ☐ szczepień lub dokumentacji medycznej, w której zostało odnotowane szczepienie - kopia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego i ewentualnie pozostałej TAK ☐ NIE ☐ posiadanej dokumentacji medycznej z leczenia szpitalnego - kopia dokumentacji z dalszego leczenia lub rehabilitacji wraz z dokumentacją TAK ☐ NIE ☐ potwierdzającą poniesione koszty (jeśli wniosek obejmuje również zwrot kosztów) - potwierdzenie wniesienia opłaty TAK ☐ NIE ☐ - oświadczenie, że w sprawie objętej wnioskiem nie toczy się lub nie zostało TAK ☐ NIE ☐ zakończone postępowanie przed sądem cywilnym w sprawie o zadośćuczynienie lub odszkodowanie związane z wystąpieniem działań niepożądanych po podanej szczepionce albo podanych szczepionkach Pozostałe załączniki: - pełnomocnictwo TAK ☐ NIE ☐ - inne: jakie TAK ☐ NIE ☐

Oświadczenie osoby wnoszącej wniosek, składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

Podpis osoby wnoszącej wniosek (wniosek złożony w postaci elektronicznej podpisuje się podpisem zaufanym, kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem osobistym)

* W 2023 r. Fundusz Kompensacyjny obejmuje tylko szczepienia przeciwko COVID-19 (wykonane od 01.01.2023 r.).

Załącznik do wniosku o przyznanie świadczenia kompensacyjnego

___________________________________________ Jan Kowalski

Oświadczam, że w sprawie objętej wnioskiem nie toczy się ani nie zostało zakończone postępowanie przed sądem cywilnym w sprawie o zadośćuczynienie lub odszkodowanie związane z wystąpieniem działań niepożądanych po podanej szczepionce albo podanych szczepionkach.

__________________________________________ _______________________________ Warszawa, 10.06.2023 podpis

Podsumowując, wypełnienie wniosku o świadczenie kompensacyjne z Funduszu Kompensacyjnego Szczepień Ochronnych pozwala wnioskodawcy ubiegać się o pokrycie kosztów szczepień ochronnych. Dzięki temu możliwe jest skorzystanie z refundacji środków finansowych w celu zapewnienia sobie oraz swoim bliskim ochrony zdrowotnej.