Wniosek o skierowanie na badanie lekarskie

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Klucze

badanie lekarskie, bezpieczeństwo drogowe, dokumentacja medyczna, kierowca, prawo o ruchu drogowym, skierowanie, wniosek

Wniosek o skierowanie na badanie lekarskie jest dokumentem, który służy pacjentom do uzyskania skierowania na specjalistyczne badania lekarskie. Wypełnienie wniosku jest konieczne przed wizytą u lekarza specjalisty lub badaniami diagnostycznymi, które wymagają skierowania. Dokument zawiera zazwyczaj informacje dotyczące pacjenta, rodzaju badania oraz dane lekarza wystawiającego skierowanie.

Załącznik nr 11

WZÓR

 

(miejsce na pieczęć

nagłówkową organu

kontroli ruchu)                                                 ……..………………………….

(miejscowość i data)

L.dz. KRK/1234/2024

……….……………………………………

……….……………………………………

w Warszawie

(organ właściwy w sprawach uprawnień do kierowania

pojazdami)

 

Wniosek

o skierowanie na badanie lekarskie

Na podstawie art. 129 ust. 2 pkt 13 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu

drogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm.) wnoszę o skierowanie na badanie

lekarskie:

1. Nazwisko i imię

  Jan Kowalski

2. Numer PESEL*)

  98071201234

3. Miejsce zamieszkania ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

  ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

4. Nr prawa jazdy/pozwolenia na kierowanie tramwajem WARSZAWA/1234567

5. Kategorie prawa jazdy B

Uzasadnienie

W dniu 24.10.2024 r., o godz. 15:30, w miejscowości Warszawa

wymieniona osoba: Jan

wykazywał oznaki nadmiernego zmęczenia. Zauważono u niego

problemy z koncentracją oraz spowolnioną reakcję.

Zatrzymany pojazd poruszał się po jezdni niestabilnie.

 

sporządził Anna Nowak

          (sierż. Anna Nowak)                                     Pieczęć i podpis kierownika jednostki

 

*)

jeżeli kierowca nie ma numeru PESEL, wpisać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało ten dokument

Format A-5

Wniosek o skierowanie na badanie lekarskie jest kluczowym dokumentem pozwalającym pacjentowi uzyskać skierowanie na specjalistyczne badania lekarskie. Wypełnienie go zgodnie z wymaganiami jest ważne dla zapewnienia ciągłości opieki zdrowotnej i dostępu do niezbędnych diagnoz. Po uzyskaniu skierowania pacjent może przystąpić do planowanych badań, które pomogą w postawieniu trafnej diagnozy i dalszym leczeniu.