Wniosek o szkolenie specjalizacyjne

Wniosek o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego

w dziedzinie Chirurgia Ogólna

Ministerstwo Obrony Narodowej

Inspektorat Wojskowej

SłuŜby Zdrowia

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

1. Stopień* kpt. Jan Kowalski

2. Kowalski

3. lek.

4. 22.05.1985 Warszawa

5. Płeć: K M

6. 85052212345 , a w przypadku jego braku cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość Dowód Osobisty

7. Polska

8. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

9. ul. Polna 2/4, 20-002 Lublin

10. 555-123-456 tel. słuŜbowy 777-888-999

[email protected]

11. Członek wojskowej/okręgowej** izby lekarskiej w Warszawie

12. Prawo wykonywania zawodu lekarza /lekarza dentysty** nr 12345/2015, wydane przez Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie, w dniu 15.06.2015, o numerze seryjnym dokumentu ABC1234567

13. Posiadane specjalizacje: brak

14. Dotychczas odbywane szkolenie specjalizacyjne niezakończone uzyskaniem tytułu specjalisty i tryb ich odbywania brak

15. Wynik LEK albo LDEK, albo LEP, albo LDEP 150

16. Posiadany stopień naukowy doktor

nadany przez Uniwersytet Medyczny w Warszawie w dniu 20.12.2020

Tytuł rozprawy doktorskiej/habilitacyjnej "Wpływ czynnika X na Y"

17. Liczba publikacji 5 (wykaz w załączeniu).

18. Członkostwo w medycznych towarzystwach naukowych Towarzystwo Chirurgów Polskich

19. Nazwa i adres podmiotu uprawnionego do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego, zgodnego z kierunkiem wnioskowanego szkolenia specjalizacyjnego, w którym znajduje się stanowisko słuŜbowe/miejsce zatrudnienia** lekarza ubiegającego się o rozpoczęcie szkolenia specjalizacyjnego Wojskowy Instytut Medyczny, ul. Wojskowa 1, 00-002 Warszawa okres zatrudnienia/pozostawania na stanowisku słuŜbowym** w pełnym wymiarze czasu pracy w tym podmiocie od 01.01.2021

oraz zajmowane stanowisko w przypadku nauczycieli akademickich zatrudnionych w uczelniach medycznych lub innych uczelniach prowadzących działalność w dziedzinie nauk medycznych lekarz

20. Miejsce wykonywania zawodu/przydział słuŜbowy** Wojskowy Instytut Medyczny ul. Wojskowa 1, 00-002 Warszawa lekarz

21. Miejsce odbywania studiów doktoranckich brak

22. Dotychczasowy przebieg słuŜby wojskowej/pracy zawodowej** Służba w Wojsku Polskim od 2010 roku.

23. Wnioskuję o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w trybie: 1) przeznaczonym dla lekarzy będących Ŝołnierzami w czynnej słuŜbie wojskowej: a) w ramach pełnienia słuŜby na stanowisku słuŜbowym w podmiocie leczniczym utworzonym przez Ministra Obrony Narodowej,

24. Oświadczam, Ŝe nie mam aktualnie otwartej Ŝadnej specjalizacji.

10.10.2023 [PODPIS]

WYPEŁNIA PODMIOT LECZNICZY UPRAWNIONY DO PROWADZENIA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO

Wojskowy Instytut Medyczny ul. Wojskowa 1, 00-002 Warszawa

Oddział Chirurgii

25. Wstępnie akceptuję odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie Chirurgia Ogólna Przez Panią/Pana** Jan Kowalski w ramach wolnych miejsc szkoleniowych.

12.10.2023 [PODPIS]

WYPEŁNIA PODMIOT LECZNICZY UPRAWNIONY DO PROWADZENIA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO, W KTÓRYM LEKARZ WNIOSKUJĄCY O ROZPOCZĘCIE SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO JEST ZATRUDNIONY /POZOSTAJE NA STANOWISKU SŁUśBOWYM**.

26. WyraŜam zgodę na odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie Chirurgia Ogólna przez Panią/Pana** Jan Kowalski w ramach pozostawania stanowisku słuŜbowym/ umowy o pracę w Wojskowy Instytut Medyczny ul. Wojskowa 1, 00-002 Warszawa

13.10.2023 [PODPIS]

WYPEŁNIA JEDNOSTKA /INSTYTUCJA WOJSKOWA , W KTÓREJ WNIOSKUJĄCY O ROZPOCZĘCIE SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO JEST ZATRUDNIONY/ POZOSTAJE NA STANOWISKU SŁUśBOWYM**.

27. WyraŜam zgodę na odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie Chirurgia Ogólna przez Panią/Pana** Jan Kowalski w ramach umowy cywilno-prawnej dotyczącej szkolenia specjalizacyjnego w Wojskowy Instytut Medyczny ul. Wojskowa 1, 00-002 Warszawa

14.10.2023 [PODPIS]

WYPEŁNIA JEDNOSTKA PROWADZĄCA STUDIA DOKTORANCKIE LEKARZA WNIOSKUJĄCEGO O ROZPOCZĘCIE SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO

28. WyraŜam zgodę na odbywanie szkolenia specjalizacyjnego przez Panią/Pana** Jan Kowalski w ramach poszerzenia zajęć programowych stacjonarnych studiów doktoranckich o program specjalizacji w dziedzinie Chirurgia Ogólna odbywanej w prowadzącej studia doktoranckie, w dziedzinie zgodnej z kierunkiem studiów.

15.10.2023 [PODPIS]

29. REKOMENDACJA PRZEŁOśONEGO FACHOWEGO: Rekomenduję kandydata ze względu na jego wysokie kwalifikacje i zaangażowanie.

16.10.2023 [PODPIS]

30. REKOMENDACJA PRZEŁOśONEGO SŁUśBOWEGO*: Rekomenduję kandydata ze względu na jego sumienność i rzetelność.

17.10.2023 [PODPIS]

31. REKOMENDACJA SZEFA SŁUśBY ZDROWIA RODZAJU SIŁ ZBROJNYCH* Rekomenduję kandydata.

18.10.2023 [PODPIS]

32. ZGODA SZEFA INSPEKTORATU WOJSKOWEJ SŁUśBY ZDROWIA Wyrażam zgodę.

19.10.2023 [PODPIS]

WYPEŁNIA INSPEKTORAT WOJSKOWEJ SŁUśBY ZDROWIA

33. W wyniku postępowania kwalifikacyjnego przeprowadzonego w terminie od dnia 20.10.2023 do dnia 25.10.2023 r. przez Panią/Pana** Jan Kowalski Uzyskał/a 180 punktów, co stanowi 90% ogólnej moŜliwej do uzyskania liczby punktów i został/a / nie został/a zakwalifikowana/y do odbywania szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie Chirurgia Ogólna w trybie stacjonarnym i został/a** skierowana/y** w ramach wolnych miejsc szkoleniowych do Wojskowy Instytut Medyczny ul. Wojskowa 1, 00-002 Warszawa Oddział Chirurgii Nr wpisu do rejestru 1234/2023

26.10.2023 [PODPIS]

ADNOTACJE O SKREŚLENIU Z REJESTRU LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW ODBYWAJĄCYCH SZKOLENIE SPECJALIZACYJNE

34. Pani/Pan** Jan Kowalski wpisana/y do rejestru pod numerem 1234/2023 został/a w dniu skreślona/y z rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne na wniosek z powodu

27.10.2023 [PODPIS]

* Dotyczy tylko lekarzy będących Ŝołnierzami w słuŜbie czynnej.

** Niepotrzebne skreślić.