Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Klucze

dokumentacja medyczna, dokumenty medyczne, dostęp do dokumentacji, informacje zdrowotne, pacjent, udostępnienie dokumentacji medycznej, ustne wnioskowanie, wniosek, wniosek pisemny

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej to formalne pismo, które składa się w celu uzyskania dostępu do swojej historii medycznej przechowywanej w placówce medycznej. Wniosek ten jest istotny przy zmianie lekarza, opiece nad dzieckiem czy też w przypadku zaistnienia konieczności konsultacji u specjalisty. Wypełniając wniosek, należy podać swoje dane identyfikacyjne oraz określić zakres dokumentacji, do jakiej chcemy mieć dostęp.

Warszawa, 24.05.2024 ....... 24.05.2024

 

Anna Kowalska

(pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy)

 

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

                                                                              Szpital Miejski nr 1

                                                                              ul. Szpitalna 2, 01-002 Warszawa

ЗАЯВА про доступ до медичної документації

(WNIOSEK o udostępnienie dokumentacji medycznej)

Proшу надати мені доступ до медичної документації щодо пацієнта (Wnoszę o udostępnienie mi dokumentacji medycznej dotyczącej pacjenta):

Anna Kowalska i jego 98010101010 у сфері (w zakresie):

• всієї медичної документації (całej dokumentacji medycznej);

• медичної документації за період (dokumentacji medycznej dotyczącej okresu):

01.01.2023 - 31.12.2023

• вибраних документів, що знаходяться в медичній документації, зокрема (wybranych dokumentów znajdujących się w dokumentacji medycznej, tj):

1) Wypis/01/2023;

2) Skierowanie/05/2023;

3) Wyniki badań/10/2023

• Інший спосіб визначити сфери надання доступу до медичної документації Inny sposób określenia zakresu udostępnienia dokumentacji medycznej:

....................................................

Прошу надати мені вказану медичну документацію Proszę o udostępnienie mi wskazanej dokumentacji medycznej:

• у формі копії (w formie kopii);

• на електронному носії даних (наприклад, CD) (na elektronicznym nośniku danych (np. płyta cd));

• інша форма надання медичної документації (inna forma udostępnienia dokumentacji medycznej) 1: .................................................... .

У зв’язку з вимогою надати медичну документацію в обсязі та формі, зазначених вище, вперше я маю право отримати цю документацію безкоштовно (W związku z żądaniem udostępnienia dokumentacji medycznej w zakresie oraz formie określonych powyżej po raz pierwszy przysługuje mi prawo orzymania tej dokumentacji bezpłatnie) 2 .

                                                                              Anna Kowalska

Udostępnienie dokumentacji medycznej może pomóc w zapewnieniu ciągłości opieki zdrowotnej oraz ułatwić diagnostykę i leczenie. Pamiętaj, że po otrzymaniu swoich dokumentów medycznych warto regularnie przechowywać je w bezpiecznym miejscu, aby w razie konieczności móc szybko i łatwo sięgnąć po nie. Przestrzeganie zasad dotyczących przechowywania dokumentacji medycznej może przynieść korzyść zarówno pacjentowi, jak i lekarzowi.