Wniosek o udział w programie Profilaktyka 40 Plus

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Klucze

adresowe, dane identyfikacyjne, dane osobowe, kontaktowe, miejsce udzielania świadczeń, personel, program profilaktyka 40 plus, rejstrowe, sprzęt, umowa podwykonawstwa, wniosek

Wniosek o udział w programie Profilaktyka 40 Plus ma na celu umożliwienie osobom w wieku 40 lat i powyżej skorzystania z kompleksowej opieki zdrowotnej i wsparcia w zakresie profilaktyki zdrowotnej. Program obejmuje badania kontrolne, konsultacje lekarskie oraz poradnictwo dietetyczne i psychologiczne. Pozwala to na wczesne wykrycie ewentualnych problemów zdrowotnych oraz zapobieganie chorobom przewlekłym. Wniosek można złożyć w placówkach medycznych oraz ośrodkach zdrowia publicznego.

NUMER WNIOSKU: 2023/P40/0012, NUMER POSTĘPOWANIA 2023/P40/0012                                      24.10.2023

FORMULARZ WNIOSKU "PROFILAKTYKA 40 PLUS"

KOD GRAFICZNY o wymiarach niemniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm

I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO

Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

ul. Kwiatowa 12

00-123 Warszawa

1234567890                                                               1234567890

Umowa z NFZ na okres od 01.01.2023 do 31.12.2023

Jan Kowalski                                                                     123456789

Dane rejestrowe

Wpis do rejestru podmiotów leczniczych od 15.05.2010          1234/2010

Umowa z NFZ na świadczenia z zakresu POZ od 01.01.2023

Certyfikaty

ISO 9001:2015     ISO 14001:2015              OHSAS 18001:2007

CZAS WYDRUKU 24.10.2023 10:30        [aplikacja] v.1.9_2019                   Nr strony

NUMER WNIOSKU: 2023/P40/0012, NUMER POSTĘPOWANIA 2023/P40/0012                                      24.10.2023

FORMULARZ WNIOSKU "PROFILAKTYKA 40 PLUS"

KOD GRAFICZNY o wymiarach niemniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm

II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK

PROFILAKTYKA 40 PLUS

ZAKRES WNIOSKU *

Pakiet badań laboratoryjnych      Konsultacja lekarska

EKG                              Pomiar ciśnienia

MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA

Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

ul. Kwiatowa 12                                              00-123 Warszawa

Punkt Pobrań "Kropelka"

ul. Polna 2                                                00-123 Warszawa

 

 

 

Poniedziałek - Piątek       8:00 - 18:00           Sobota           8:00 - 14:00         Niedziela       Nieczynne

Personel

Kowalski

Jan                                                                80010112345                          lekarz

Sprzęt

Aparat EKG Siemens 12-kanałowy                            Ciśnieniomierz elektroniczny OMRON

* - należy wymienić wszystkie zakresy swiadczeń i miejsca udzielania świadczeń

CZAS WYDRUKU 24.10.2023 10:30        [aplikacja] v.1.9_2019                       Nr strony

NUMER WNIOSKU: 2023/P40/0012, NUMER POSTĘPOWANIA 2023/P40/0012                                 24.10.2023

FORMULARZ WNIOSKU "PROFILAKTYKA 40 PLUS"

KOD GRAFICZNY o wymiarachnie mniejszych niż 5,5 cm na2,8 cm

III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Brak

CZAS WYDRUKU 24.10.2023 10:30      [aplikacja] v.1.9_2019                  Nr strony

Wniosek o udział w programie Profilaktyka 40 Plus to doskonała okazja dla osób w wieku 40 lat i powyżej, aby zadbać o swoje zdrowie i dobre samopoczucie. Dzięki kompleksowej opiece medycznej i wsparciu specjalistów w zakresie profilaktyki zdrowotnej, uczestnicy programu mogą skorzystać z najnowszych badań, konsultacji lekarskich oraz poradnictwa. Zapewnij sobie długotrwałe zdrowie i aktywność poprzez udział w programie Profilaktyka 40 Plus.