Wniosek o upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
adres, dane lekarza, formularz, ochrona danych osobowych, pesel, specjalizacja, upoważnienie, wniosek, zaświadczenia lekarskie
Wniosek o upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich to oficjalny dokument skierowany do właściwych organów lub placówek medycznych, mający na celu uzyskanie uprawnień do wystawiania zaświadczeń lekarskich. Wniosek ten zawiera prośbę o udzielenie takiego upoważnienia oraz informacje dotyczące osoby składającej wniosek i jej kwalifikacji zawodowych. Jest to ważny dokument umożliwiający legalne wystawianie dokumentów medycznych.
OL-FZLA
WNIOSEK W SPRAWIE UPOWAŻNIENIA DO WYSTAWIANIA ZAŚWIADCZEŃ LEKARSKICH
Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli chcesz, abyśmy upoważnili Cię do wystawiania zaświadczeń lekarskich lub skorygowali/ zmienili Twoje dane. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem) 3. W części wniosku „Dane lekarza” podaj Twój adres do korespondencji 4. Do wniosku o udzielenie upoważnienia dołącz kopię prawa wykonywania zawodu (nie rób tego, jeśli zgłaszasz zmianę/ korektę danych) 5. Nazwę specjalizacji podaj zgodnie z zapisem na dyplomie specjalizacji 6. Stopień specjalizacji wpisz słownie („PIERWSZY”, „DRUGI”, „SPECJALISTA”) 7. Wniosek należy uzupełnić wszystkimi aktualnymi danymi
Dane lekarza
82041205678
XYZ/1234/2023
Jeśli nie masz nadanego numeru PESEL, podaj serię i numer paszportu
ANNA
KOWALSKA
ul. Kwiatowa 12
34-100 Wadowice
POLSKA
Podaj, jeśli adres jest inny niż polski
505-505-505
Dane o specjalizacjach
Chirurgia ogólna SPECJALISTA
Chirurgia naczyniowa DRUGI
Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 4
OL-FZLA
Miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych
Szpital Miejski w Wadowicach 1234567890
ul. Szpitalna 1 34-100 Wadowice
Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 4
OL-FZLA
Inne dane
XYZ/1234/2023
Przychodnia Lekarska "Zdrowie"
Wpisz np. „Gabinet Lekarski”, „Przychodnia”
Wniosek dotyczy:
udzielenia upoważnienia zgłoszenia zmiany/ korekty danych
Wpisz X, we właściwym kwadracie X
Oświadczenie Zobowiązuję się do przestrzegania zasad orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wykonywania obowiązków wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz przestrzegania przepisów o ochronie danych osobowych. Dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Mam świadomość odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
20 05 / 2023
podpis pieczątka
Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2014 r. poz. 159, z późn. zm.).
Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl
Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 12345 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 4 z 4
Wniosek o upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich jest kluczowym dokumentem pozwalającym na potwierdzanie stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanie niezbędnych zaświadczeń medycznych. Po uzyskaniu upoważnienia osoba może legalnie potwierdzać fakty związane z opieką zdrowotną pacjentów, co ma istotne znaczenie w systemie ochrony zdrowia.