Wniosek o wpis do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Klucze

dokumentacja medyczna, lekarz, okręgowa izba lekarska, praktyka lekarska, wniosek o wpis do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich, świadczenia zdrowotne

Wniosek o wpis do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich jest dokumentem, który umożliwia lekarzom zarejestrowanie się jako indywidualne praktyki. Wniosek ten zawiera szczegółowe informacje dotyczące lekarza oraz jego praktyki, takie jak dane personalne, kwalifikacje oraz informacje o miejscu i rodzaju prowadzonej praktyki.

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK LEKARSKICH

........................................................................

(nazwa i siedziba Okręgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej)

INDYWIDUALNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ

CZĘŚĆ A                                                                                                            INDYWIDUALNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA123/2024

WYPEŁNIA                                                                                                             WNIOSKODAWCA                                                       01.01.2024 - 31.12.2024

DANE EWIDENCYJNE

Jan Kowalski

Posiadam tytuł                  LEKARZA                      LEKARZA DENTYSTY

członek Okręgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej                                    OIL/1234

w Warszawa

prawo wykonywania zawodu nr                     1234567              nieograniczone       ważne do dnia 31.12.2028

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich są kompletne i zgodne z prawdą oraz że znane mi są i spełniam warunki prowadzenia działalności gospodarczej w zakresie indywidualnej praktyki lekarskiej określone w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943, z późn. zm.)

10.10.2024                                                                                             (podpis)

MIEJSCE STAŁEGO ZAMIESZKANIA

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

ul. Polna 2, 00-002 Warszawa

ul. Słoneczna 3, 00-003 Warszawa

ul. Leśna 4, 00-004 Warszawa          123 456 789          987 654 321

PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ W CIĄGU OSTATNICH 5 LAT

01.01.2020 - 31.12.2024          Szpital Miejski w Warszawie                  Lekarz

ZAŁĄCZONE DOKUMENTY

opinia organu sanitarnego

potwierdzające prawo lekarza do korzystania z pomieszczenia

umowa z podmiotem świadczącym usługi w zakresie sterylizacji

kserokopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej

inne:

10.10.2024                                                                                             (podpis)

KSEROKOPIA PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU

(strony zawierające dane osobowe, potwierdzenie wpisu do rejestru Okręgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej,

posiadanych specjalizacji i umiejętności medycznych)

LUB POTWIERDZENIE DANYCH PRZEZ OKRĘGOWĄ/WOJSKOWĄ RADĘ LEKARSKĄ

CZĘŚĆ B* 456/2024

DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA. WYPOSAŻENIA W URZĄDZENIA, PRODUKTY LECZNICZE, WYROBY         WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

MEDYCZNE, SPRZĘTU I APARATURY MEDYCZNEJ, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH         *Część B wniosku należy wypełnić odręb­

W RAMACH INDYWIDUALNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ                                      nie dla każdego pomieszczenia, w którym

                                                                                    będzie wykonywana indywidualna prakty­

                                                                                   ka lekarska

DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA I ŚRODKÓW ŁĄCZNOŚCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI

MEDYCZNEJ, PRODUKTÓW LECZNICZYCH, NARZĘDZI I SPRZĘTU MEDYCZNEGO WYMAGAJĄCEGO

STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH INDYWIDUALNEJ789/2024

PRAKTYKI LEKARSKIEJ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA                                  01.01.2024 - 31.12.2024

Jan Kowalski

ADRES PRAKTYKI/MIEJSCE WYKONYWANIA PRAKTYKI

ul. Lipowa 5, 00-005 Warszawa

ul. Brzozowa 6, 00-006 Warszawa

ul. Kasztanowa 7, 00-007 Warszawa

ul. Dębowa 8, 00-008 Warszawa         123 456 789         987 654 321

RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

(DIAGNOSTYCZNYCH, LECZNICZYCH, REHABILITACYJNYCH)

diagnostycznych

leczniczych

rehabilitacyjnych

10.10.2024                                                                                             (podpis)

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA

AKT WŁASNOŚCI                       UMOWA NAJMU

UMOWA PODNAJMU               UMOWA UŻYCZENIA

SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA

Należy zaznaczyć okna, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwy poszczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnię.

MIEJSCE I SPOSÓB PRZYJMOWANIA WEZWAŃ *

ul. Akacjowa 9, 00-009 Warszawa

ul. Wierzbowa 10, 00-010 Warszawa      123 456 789        sposób przyjmowania wezwań

MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI, PRODUKTÓW LECZNICZYCH, NARZĘDZI, SPRZĘTU

MEDYCZNEGO WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI *

ul. Sosnowa 11, 00-011 Warszawa

ul. Jodłowa 12, 00-012 Warszawa              123 456 789        987 654 321

* Wypełnia lekarz, który będzie udzielał świadczeń zdrowotnych wyłącznie w miejscu wezwania.

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA, PRODUKTY LECZNICZE, WYROBY MEDYCZNE

Stetoskop                                      1

DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ

Aparat EKG           Cardioline      2020      123/2022

OŚWIADCZENIE

Świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 Kodeksu karnego:

Oświadczam, że posiadam zestaw do udzielania pierwszej pomocy lekarskiej (przystosowany do transportu*) obejmujący w szczególności:

zestaw rurek ustno­gardłowych, zestaw masek twarzowych, worek samorozprężalny, sprzęt niezbędny do kaniulizacji żył, płyny infuzyjne

oraz niezbędne leki i środki opatrunkowe, aparat do pomiaru ciśnienia krwi i stetoskop.

(podpis)

* Dotyczy praktyki wykonywanej         Przychodnia Lekarska

wyłącznie w miejscu wezwania.

10.10.2024                                                                                             (podpis)

WYPEŁNIA OKRĘGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

OPINIA ORGANU SANITARNEGO O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UMOŻLIWIAJĄCYCH

UDZIELANIE OKREŚLONYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Warszawie

10.10.2024

SPRAWOZDANIE ZESPOŁU WIZYTACYJNEGO

Zespół wizytacyjny powołany uchwałą nr               12/2024        ORL/WRL z dnia 01.10.2024

w składzie Anna Nowak

przeprowadził w dniu 05.10.2024                  wizytację pomieszczenia ul. Lipowa 5, 00-005 Warszawa

i dokonał oceny pomieszczenia, urządzeń, produktów leczniczych, wyrobów medycznych, sprzętu i aparatury medycznej/środków łączności,

miejsca przechowywania dokumentacji medycznej, produktów leczniczych, narzędzi i sprzętu medycznego wymagającego sterylizacji.

Zespół potwierdza dane złożone we wniosku zgodnie z art. 50 ust. 4 pkt 3, ust. 8 pkt 4 i ust. 9 pkt 1,3 i 4 lub art. 50 ust. 6 pkt 2 i 3, ust. 8 pkt 5

i ust. 9 pkt 2 i 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Zespół stwierdza rozbieżność następujących danych złożonych we wniosku ze stanem faktycznym.

Opinia zespołu o możliwości udzielenia deklarowanych świadczeń zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej

z zachowaniem zasad określonych w art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty

10.10.2024                                                                                             (podpis)

Uwagi

CZĘŚĆ C

WYPEŁNIA OKRĘGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

UCHWAŁA OKRĘGOWEJ/WOJSKOWEJ RADY LEKARSKIEJ W Warszawa

123/2024                                        z dnia 10.10.2024

o wpisie praktyki do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich

o wpisie praktyki do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich wyłącznie w miejscu wezwania

prowadzonej przez Jan Kowalski

wpisano praktykę do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich               pod nr 456/2024

nie wpisano praktyki do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich (uzasadnienie w załączeniu)

10.10.2024                                                                                             (podpis)

ADNOTACJE DOTYCZĄCE ZMIAN W PROWADZONEJ PRAKTYCE

WYPEŁNIA OKRĘGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

ADNOTACJE O PRZEPROWADZONYCH WIZYTACJACH PRAKTYKI

ADNOTACJE O SKREŚLENIU PRAKTYK Z REJESTRU

789/2025                                        z dnia 10.10.2025

Skreślono z rejestru indywidualnych praktyk lekarskich praktykę wykonywaną

przez Jan Kowalski

zarejestrowaną pod nr 456/2024                   w związku:

z pozbawieniem lekarza prawa wykonywania zawodu                z dnia 10.10.2025

z zawieszeniem lekarza w prawie wykonywania zawodu           z dnia 10.10.2025

z niespełnieniem warunków wykonywania działalności, o których mowa w art. 50       z dniem 10.10.2025

ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty

ze złożeniem przez lekarza oświadczenia o zaprzestaniu wykonywania praktyki lekarskiej    w dniu 10.10.2025

ze złożeniem wniosku przez lekarza o skreślenie z rejestru praktyki lekarskiej          w dniu 10.10.2025

z upływem terminu ważności wpisu                                w dniu 10.10.2025

ze zrzeczeniem się przez lekarza prawa wykonywania zawodu             z dnia 10.10.2025

ze skreśleniem lekarza z listy członków izby z przyczyn określonych w art. 13 pkt 1z dnia 10.10.2025

ustawy z dnia 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich (Dz. U. Nr 30, poz. 158, z późn. zm.)

10.10.2025                                                                                             (podpis)

Dokument ten po złożeniu i zaakceptowaniu umożliwia lekarzowi legalne prowadzenie indywidualnej praktyki lekarskiej. Przesyłając wniosek o wpis do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich, lekarz rozpoczyna proces formalny niezbędny do legalnej działalności w tej dziedzinie.