Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: rozliczenie, umowa, wniosek, wnioskowanie, wypłata wynagrodzenia, środki publiczne, świadczenia opieki zdrowotnej, świadczeniodawca

Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej jest dokumentem składanym przez osobę ubiegającą się o zwrot kosztów związanych ze świadczeniem opieki zdrowotnej. Wniosek powinien zawierać szczegółowe informacje dotyczące wykonanych zabiegów, leków czy konsultacji lekarskich, a także kwoty, za które wnioskowana jest refundacja. Wnioskodawca musi przedstawić wszystkie niezbędne dokumenty potwierdzające poniesione wydatki na opiekę zdrowotną.

DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIODAWCY:

Nazwa: Przychodnia Lekarska "Zdrowie" Sp. z o.o.

Adres siedziby: ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

REGON: 123456789

NIP: 9876543210

Kod: 123/2024

Dane posiadacza rachunku bankowego: Przychodnia Lekarska "Zdrowie" Sp. z o.o.

Nr rachunku bankowego: PL 12 3456 7890 1234 5678 9012 345

Wniosek

o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone

świadczeniobiorcom w I kwartale 2024 r. obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń

opieki zdrowotnej ponad kwotę zobowiązania, o której mowa w art. 136 ust. 1

pkt 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zrealizowane

w zakończonym I kwartale 2024 r. rozliczeniowym

Na podstawie art. 132c ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z

późn. zm.) wnioskuję o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia udzielone

świadczeniobiorcom w zakończonym I kwartale 2024 r. rozliczeniowym od dnia 01.01.2024 r.

do dnia 31.03.2024 r. ponad kwotę zobowiązania, o której mowa w art. 136 ust. 1

pkt 5 ustawy, określoną w umowie nr: 2024/01/01 z dnia

01.01.2024 r. w liczbie, zakresie i rodzaju świadczeń wynikających

z przekazanych raportów statystycznych.

Jednocześnie oświadczam, że zakończyłem sprawozdawanie świadczeń opieki

zdrowotnej udzielonych na podstawie powyższej umowy we wskazanym I kwartale 2024 r.

rozliczeniowym.

Warszawa, 15.04.2024 r. Przychodnia Lekarska "Zdrowie" Sp. z o.o.

Miejscowość i data Świadczeniodawca¹

¹ Nie jest wymagane w przypadku złożenia wniosku za pośrednictwem dedykowanych serwisów internetowych

Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej zawiera istotne informacje dotyczące kosztów poniesionych na opiekę zdrowotną oraz wnioskowaną kwotę do zwrotu. Po złożeniu wniosku konieczne jest przestrzeganie procedur określonych przez instytucję odpowiedzialną za wypłatę świadczeń. Pamiętaj o załączeniu wszystkich niezbędnych dokumentów, aby ułatwić proces rozpatrzenia Twojego wniosku.