Wniosek o zawarcie umowy na realizację programu pilotażowego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
certyfikaty, dane identyfikacyjne, jgpato, kompleksowe badania, miejsce udzielania świadczeń, patomorfologiczne, personel medyczny, program pilotażowy, sprzęt medyczny, umowa, wniosek
Wniosek o zawarcie umowy na realizację programu pilotażowego jest dokumentem skierowanym do określonej instytucji w celu uzyskania zgody na przeprowadzenie nowego projektu badawczego. W dokumencie zawarte są szczegóły programu pilotażowego, cele jego realizacji oraz proponowane działania. Wniosek powinien precyzyjnie określić oczekiwane rezultaty oraz korzyści płynące z realizacji programu, aby przekonać odbiorcę do jego zatwierdzenia.
WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO
DOTYCZĄCEGO KOMPLEKSOWYCH BADAŃ PATOMORFOLOGICZNYCH JGPATO
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa Przychodnia Zdrowia "Eskulap" Sp. z o.o.
Adres siedziby ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa
Kod terytorialny i nazwa 00-001 Warszawa
REGON 123456789 NIP 9876543210
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
Osoba/y uprawniona do reprezentowania Jan Kowalski Telefon 555-123-456
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestru Krajowy Rejestr Sądowy Nr wpisu do rejestru 0000000001
Data wpisu 2020-01-15
Organ rejestrujący Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
Data ostatniej aktualizacji 2023-10-26
Certyfikaty
Nazwa ISO 9001:2015 Zakres certyfikatu Zarządzanie jakością Data ważności 2024-12-31
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
REALIZACJA PROGRAMU PILOTAŻOWEGO DOTYCZĄCEGO KOMPLEKSOWYCH BADAŃ PATOMORFOLOGICZNYCH JGPATO
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA*
Nazwa miejsca udzielania świadczeń Przychodnia Zdrowia "Eskulap" - Oddział Patomorfologii
UNIKALNY WYRÓŻNIK 1234567
Adres miejsca ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa Teryt 00-001 Warszawa
Kod komórki org. (część VII KR) 800 Specjalność komórki org. Patomorfologia (Część VIII KR) 5700
MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
Kod profilu 5700.01
Nazwa profilu Badania patomorfologiczne
medycznego
Dostępność Poniedziałek - Piątek
Dostępność profilu medycznego 8:00 - 16:00
Harmonogram dostępności profilu medycznego
pon 8:00 - 16:00 wt 8:00 - 16:00 śr 8:00 - 16:00 czw 8:00 - 16:00 pt 8:00 - 16:00 sb - niedz -
Personel
Nazwisko Nowak
zawód/specjalność lekarz patomorfolog stopień specjalizacji specjalista
Nr Prawa Wyk. 123456 Zawodu
Stanowisko/funkcja lekarz
Liczba godzin pracy tygodniowo 40
pracownika
pon 8:00 - 16:00 wt 8:00 - 16:00 śr 8:00 - 16:00 czw 8:00 - 16:00 pt 8:00 - 16:00 sb - niedz -
Sprzęt
Rodzaj dostępności Własny
Rok produkcji 2021 Nr seryjny sprzętu ABC1234
sprzętu
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia (również jeśli w strukturze organizacyjnej znajduje sie kilka oddziałów oznaczonych tymi samymi kodami części VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych) zgodnie z umową
Wniosek o zawarcie umowy na realizację programu pilotażowego podsumowuje założenia i cele planowanego projektu badawczego, zwracając uwagę na korzyści wynikające z jego realizacji. Po zatwierdzeniu dokumentu instytucja będzie mogła przystąpić do wdrażania programu pilotażowego, co przyczyni się do rozwoju dziedziny objętej badaniami oraz poszerzenia wiedzy na temat proponowanych rozwiązań.