Wniosek o zawarcie umowy na usługi farmaceutyczne

Wniosek o zawarcie umowy w zakresie usług farmaceuty dotyczących zdrowia reprodukcyjnego

 

 

 

I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY

Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskodawcy - podmiotu prowadzącego aptekę

Nazwa Apteka "Pod Białym Orłem"

 

Miejscowość Wrocław               Kod pocztowy 50-201

Adres siedziby ul. Legnicka 55

Ulica Legnicka                 Nr domu 55                         Nr 1lokalu 1

Forma organizacyjno-prawna Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

 

NIP 8992785647                                             REGON 367890254

adres e-mail [email protected]                     Nr tel. 71 345 87 65

Osoba/y reprezentująca/ywnioskującego dowykonywania czynnościzwiązanych z zawarciemumowy     Imię i nazwisko Jan Kowalski            Nr telefonu 600 123 456

 

Dane rejestrowe

Rodzaj rejestru Krajowy Rejestr Sądowy                      Nr wpisu do rejestru 000345678

Organ rejestrujący Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu

 

 

II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK

 

PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA

 

Jednostka rozliczeniowa usługa

Oferowana cena jednostki 150 zł

styczeń              luty            marzec          I kwartał

liczba, cena 20 150 zł                                      liczba 60

wartość 3000 zł                                     wartość 9000 zł

kwiecień           maj            czerwiec        II kwartał

                                 liczba 65

wartość 9750 zł                          wartość 9750 zł

lipiec             sierpień        wrzesień        III kwartał

liczba, cena 25 150 zł                                  liczba 75

wartość 3750 zł                                     wartość 11250 zł

październik       listopad       grudzień       IV kwartał

liczba * cena 30 150 zł                            liczba 90

wartość 4500 zł                                  wartość 13500 zł

liczba 300

Razem

wartość 48000 zł

 

MIEJSCE UDZIELANIA USŁUG

WFZ/021457

Nazwa miejsca udzielania usług Apteka "Pod Białym Orłem"

Adres miejsca ul. Legnicka 55, 50-201 Wrocław

Specjalność farmacjakomórki org.(Część VIII KR)*

Kod komórki org. (część VII KR)* AP/012          

Nazwa zakresu usługi farmaceutyczneświadczeń/usług

Kod zakresu świadczeń/usług UF/024         

Identyfikator z Krajowego Rejestru Zezwoleń 123456789/2024

 na Prowadzenie Aptek Ogólnodostępnych,     Punktów Aptecznych

Adres e-mail apteki [email protected]                  Szer.         Nr tel. do 71 345 87 65                            geogr. 51.107886     Kod terytorialny 02                Dł. geogr. 17.038538             apteki

Adres miejsca ul. Legnicka 55, 50-201 Wrocław

 

PERSONEL

Nazwisko Nowak

987654321                          Nr Prawa 1234567Imiona Anna Maria                               Wyk. Zawodu farmaceuta                                              PESEL 87051201234

* KR (Kody resortowe) - kody techniczne nadane przez system informatyczny NFZ, zastępujące kodyresortowe, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawyz dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2023 r. poz. 991, z późn.zm.)

…………………………………     2024-10-26                    ……………………………………………………………...Data sporządzenia                             Podmiot prowadzący aptekę Apteka "Pod Białym Orłem"

 

Załączniki do wniosku:

1) Załącznik Nr 1 do wniosku - Oświadczenia

2) Załącznik Nr 2 do wniosku - Oświadczenie w zakresie postępowania administracyjnego

3) Załącznik Nr 3 do wniosku - Wniosek w sprawie numeru konta bankowego

 

Załącznik Nr 1 do wniosku

 

Oświadczenia

 

Miejscowość Wrocław Data 2024-10-26Nazwa Apteka "Pod Białym Orłem"                                                        podmiotuREGON 367890254                                                     podmiotuNumer identyfikacyjny apteki WFZ/021457

 

Oświadczam, że:

1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawieprogramu pilotażowego opieki farmaceuty sprawowanej nad pacjentem w zakresie zdrowiareprodukcyjnego przyjmuję je do stosowania;

2) zapoznałem się z przepisami prawa dotyczącymi przeprowadzenia usług w ramach umowy, o którychmowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 kwietnia 2024 r. w sprawie programu pilotażowegow zakresie usług farmaceuty dotyczących zdrowia reprodukcyjnego (Dz. U. poz. 662), zwanego dalej"rozporządzeniem".

3) farmaceuci, którzy będą uczestniczyć w realizacji umowy są zatrudnieni w aptece, w której ma byćrealizowany pilotaż oraz spełniają warunki, o których mowa w § 7 rozporządzenia.

4) apteka, w której będzie realizowana umowa posiada umowę, o której mowa w art. 41 ust. 1 ustawy z dnia12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego orazwyrobów medycznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 826, z późn. zm), zawartą z Funduszem oraz spełnia warunkiokreślone w § 6 rozporządzenia;

5) usługi w ramach umowy będą realizowane w pokoju opieki farmaceutycznej, albo w pomieszczeniuadministracyjno-szkoleniowym - w przypadku jeżeli pełni ono funkcję pokoju opieki farmaceutycznej,z zapewnieniem miejsce siedzącego dla pacjenta, a dokumentacja związana z realizacją umowyprzechowywana będzie zgodnie z przepisami dotyczącymi przechowywania recept w aptece;

6) dane przedstawione we wniosku i oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

7) złożyłem wymagane zarządzeniem, o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę o podpisanie umowyo realizację programu pilotażowego opieki farmaceuty sprawowanej nad pacjentem w zakresie zdrowiareprodukcyjnego;

8) zapoznałem się ze szczegółowymi informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych przezFundusz (dostępnymi na stronie https://www.nfz.gov.pl/bip/informacja-ado-nfz/) i zobowiązuję się doprzestrzegania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowychi w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnerozporządzenie o ochronie danych - RODO).

...........................................................................(podpis podmiotu prowadzącego aptekę)

Załącznik Nr 2 do wniosku

Oświadczenie w zakresie postępowania administracyjnego w przedmiocie cofnięcia zezwolenia naprowadzenie apteki

 

Miejscowość Wrocław Data 2024-10-26Nazwa Apteka "Pod Białym Orłem"                                                         podmiotuREGON 367890254                                                    podmiotuNumer identyfikacyjny apteki WFZ/021457

 

Oświadczam, że nie toczy się postępowanie administracyjne w przedmiocie cofnięcia zezwolenia naprowadzenie apteki, w której realizowane będą usługi w ramach umowy*.

 

...........................................................................(podpis podmiotu prowadzącego aptekę)

 

*zgodnie z § 7 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 kwietnia 2024 r. w sprawie programupilotażowego w zakresie usług farmaceuty dotyczących zdrowia reprodukcyjnego (Dz. U. poz. 662)

Załącznik Nr 3 do wniosku

Wniosek w sprawie numeru konta bankowego

Miejscowość Wrocław ,             data 2024-10-26

Nazwa podmiotu Apteka "Pod Białym Orłem"REGON podmiotu 367890254Numer identyfikacyjny apteki WFZ/021457Dane posiadacza rachunku bankowego: Apteka "Pod Białym Orłem" Sp. z o.o., ul. Legnicka 55, 50-201 Wrocław

 

Nr rachunku bankowego do rozliczania umowy o realizację programu pilotażowego opieki farmaceutysprawowanej nad pacjentem w zakresie zdrowia reprodukcyjnego12 3456 7890 1234 5678 9012 3456

.........................................Podpis* podpis osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę

*kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu prowadzącego aptekę – zawierające nazwę,adres, NIP i REGON – wraz z podpisem.