Wniosek o zawarcie umowy pilotażowej

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: ankiety, dane identyfikacyjne, formularz wniosku, miejsce udzielania świadczeń, placówka medyczna, wniosek o umowę pilotażową

Wniosek o zawarcie umowy pilotażowej jest dokumentem skierowanym do drugiej strony, mającym na celu ustalenie warunków, zakresu oraz celu określonej umowy. W dokumencie zawarte są szczegóły dotyczące proponowanych warunków współpracy oraz oczekiwań co do rezultatów realizacji umowy.

KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm

I. DANE IDENTYFIKACYJNEWNIOSKUJĄCEGO (świadczeniodawcy)

Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ześrodków publicznych

Nazwa Przychodnia Lekarska "Zdrowie" Sp. z o.o.

Adres siedziby ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Kod terytorialny i nazwa 00-001 Warszawa

REGON 123456789 NIP 9876543210

Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Osoba/y uprawniona doreprezentowania Jan Kowalski

Telefon (22) 123 45 67

Dane rejestrowe

Nr wpisu do Krajowego Rejestru SądowegoRodzaj rejestru KRSrejestru

Data wpisu 20.03.2010Organ rejestrujący Sąd Rejonowy dla m. st. WarszawyData ostatniej 15.05.2023aktualizacji

Certyfikaty

Nazwa ISO 9001 Zakres Data 10.06.2022certyfikatu ważności

KOD GRAFICZNY owymiarach niemniejszych niż 5,5 cmna 2,8 cm

II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK

ZAKRES WNIOSKU *

Kod przedmiotu 5.12.01 Nazwa przedmiotu Porady lekarskiepostępowania postępowania

MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA

Nazwa miejsca udzielania świadczeń Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

UNIKALNYWYRÓŻNIK 1234567 Adres miejsca ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa Teryt 00-001 WarszawaMIEJSCAUDZIELANIAŚWIADCZEŃ Kod komórki org. (część VII KR) 7.12.01

Specjalność Lekarz rodzinnykomórki org.(Część VIIIKR) 8.12.01

Kod zakresu świadczeń 9.12.01 Nazwa Porady lekarskiezakresuświadczeńKod profilu 10.12.01 Nazwa Podstawowa opieka zdrowotnaprofilumedycznego

*- należy wymienić wszystkie zakresy świadczeń i miejsca udzielania świadczeń

KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na2,8 cm

III. ANKIETY

Nazwa miejsca udzielania Przychodnia Lekarska "Zdrowie"Unikalny wyróżnik 1234567 Adres miejsca ul. Kwiatowa 12, 00-001 WarszawaświadczeńmiejscaKod zakresu 9.12.01 Nazwa zakresu Porady lekarskie

ROZDZIAŁ 1 Nazwa rozdziału Informacje ogólne

Lp 1Treść pytania (?) Czy placówka posiada rejestrację elektroniczną?Treść odpowiedzi Tak

ROZDZIAŁ 2 Nazwa rozdziału Wyposażenie

Lp 1

Podsumowując, wniosek o zawarcie umowy pilotażowej stanowi formalne zapytanie o uregulowanie konkretnych warunków współpracy w ramach określonej umowy, mającej na celu przeprowadzenie testowych działań w celu oceny skuteczności oraz potencjału długoterminowej współpracy.